Abrechnungen kontrollieren, Fehler melden

Allein im Bereich der Pflege betrug der Schaden laut Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKVkurz fürGesetzliche Krankenversicherung-Spitzenverband) rund 62 Millionen Euro. Typische Delikte sind laut dem GKVkurz fürGesetzliche Krankenversicherung-Bericht über Fehlverhalten im Gesundheitswesen die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen oder nicht vertragsgemäße Qualifizierungen des Pflegepersonals. 

Eine Frau, die Mitglied im VdK ist, hat selbst erlebt, dass der Pflegekasse ihrer Tochter Leistungen in Rechnung gestellt wurden, die nie erbracht worden waren. Um Nachteile vonseiten des Pflegedienstes zu vermeiden, möchte die Frau nicht, dass ihr Name in der VdK-Zeitung oder auf der VdK-Website steht.

Die Externer Link:Bayerin hat eine Tochter mit einem Externer Link:Pflegegrad 2. Diese nimmt den Entlastungsbetrag für haushaltsnahe Dienstleistungen in Anspruch. Als die Tochter wegen eines Umzugs vor rund eineinhalb Jahren einen neuen Pflegedienst suchte, unterstützte ihre Mutter sie dabei. Sie erfragte den noch zur Verfügung stehenden Betrag bei der Pflegekasse und erhielt eine Jahresübersicht über den schon genutzten Entlastungsbetrag.

Bei der Durchsicht stellte sie fest, dass ihrer Tochter Beträge abgezogen wurden, die sie nicht zuordnen konnte. Innerhalb von zwölf Monaten summierten sich diese fehlerhaften Buchungen auf rund 700 Euro. Diese zu Unrecht in Rechnung gestellten Leistungen belasteten ihr Budget, sodass ihr weniger Geld für haushaltsnahe Dienstleistungen zur Verfügung stand.

Als sie die Pflegekasse darauf aufmerksam machte, erklärte diese, der Pflegedienst habe fälschlicherweise Leistungen einer anderen Kundin dem Konto der Tochter zugeordnet. Der dadurch entstandene Schaden wurde nachträglich ausgeglichen. Bei der Stornorechnung kam es aber erneut zu einem Fehler zulasten der Versicherten, diesmal jedoch von der Pflegekasse. Auch das war der Mutter aufgefallen und wurde korrigiert.

Im Nachhinein ist sie sich sicher, dass die Fehler ohne ihre Überprüfung und Intervention nicht reguliert worden wären. Die Leistungserbringer hatten direkt mit der Pflegekasse abgerechnet. Dazu muss eine pflegebedürftige Person zuvor eine Abtretungserklärung gegenüber der Pflegekasse abgegeben haben. Das VdK-Mitglied erinnert sich daran, dass die beauftragten Pflegedienste bei ihrer Tochter sehr offensiv für diese Abtretungserklärung geworben hatte, bevor sie unterschrieb. Der Vorteil einer Abtretungserklärung liegt darin, dass Pflegebedürftige bei der Bezahlung nicht in Vorleistung gehen müssen. Der Nachteil ist allerdings die dadurch entstehende Kontrolllücke.

Einen weiteren Fall von Fehlverhalten schildert die GKVkurz fürGesetzliche Krankenversicherung in ihrem Bericht. Demzufolge hat ein Dienstleister für ambulante Pflege in Nordrhein-Westfalen Zeiten abgerechnet, in denen der Versicherte nachweislich im Krankenhaus war. Das war der Versicherten aufgefallen, die darüber ihre Krankenversicherung informierte. 

Bei der weiteren Überprüfung konnte festgestellt werden, dass es darüber hinaus mehrfach zu zeitlichen Überschneidungen zwischen Abrechnungsdaten und Krankenhauszeiten gekommen war. Gegen den Dienstleister wurde bei Staatsanwaltschaft Anzeige erstattet. Der Schaden wurde vollständig zurückgezahlt.

Der VdK empfiehlt Pflegebedürftigen und ihren Pflegepersonen, Abrechnungen von Dienstleistern immer zeitnah auf Plausibilität zu überprüfen. Bei Unklarheiten sollte dem auskunftspflichtigen Dienstleister die Möglichkeit gegeben werden, sich zu erklären.

Zudem haben alle gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie der GKVkurz fürGesetzliche Krankenversicherung-Spitzenverband Externer Link:„Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“. Hier besteht auch die Möglichkeit, einen Verdacht oder Hinweis bezüglich eines Fehlverhaltens durch den Leistungsanbieter anonym weiterzugeben.