Krankenkasse lehnt Leistung ab: Widerspruch lohnt sich oft

Die gesetzlichen Krankenkassen bewilligen nicht jede Leistung, die Versicherte beantragen. Reha, ein gutes Hörgerät oder andere Hilfsmittel – gesetzlich Versicherte müssen oft regelrecht um diese Leistungen kämpfen. Und das, obwohl sie krank oder schwerbehindert sind.

In vielen Fällen lohnt es sich für Versicherte aber, einen Widerspruch einzulegen, wenn ihre Krankenkasse eine beantragte leistung ablehnt. Eine Studie des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) untermauert diese Erfahrung. Danach ist jeder zweite Widerspruch, den Versicherte gegen einen abgelehnten Antrag auf eine Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung bei Krankenkassen einlegen, erfolgreich. Allerdings ist die Erfolgsquote von Kasse zu Kasse unterschiedlich. Bundesweit erhoben im Jahr 2015 rund 56.000 Versicherte Einspruch gegen einen negativen Bescheid. Das ist jedoch nur ein Viertel aller Versicherten, deren Antrag abgelehnt wurde.

Nach welchen Kriterien gehen gesetzliche Krankenkassen vor, wenn sie einen Antrag auf Leistungen prüfen? Zunächst: Die medizinischen Befunde und die Lebenssituation der oder des Versicherten müssen für die Krankenversicherungen nachvollziehbar sein.

Die bei der Kasse beantragte Leistung muss also medizinisch notwendig sein, sie muss auch wirtschaftlich sein. Wichtig ist, der Krankenkasse verständlich zu machen, aus welchen medizinischen Gründen man als Antragsteller ein spezielles Hörgerät braucht und nicht das Standardmodell. Oder dass eine erneute Krankenhauseinweisung oder Pflegebedürftigkeit vermieden werden kann, wenn man als Versicherter nach der Operation eine Reha bekommt.

Um solche und andere Argumente zu prüfen und einzuschätzen, ziehen die Krankenkassen in vielen Fällen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDKkurz fürMedizinischer Dienst der Krankenversicherung) hinzu. Der MDKkurz fürMedizinischer Dienst der Krankenversicherung prüft die Unterlagen, die die Versicherten einreichen, fordert bei Bedarf weitere an oder führt eine persönliche Untersuchung der Versicherten durch.

Der VdK rät deshalb: Versicherte sollten ihrem Leistungsantrag die Kontaktdaten und alle wichtigen Befunde aller behandelnden Ärzte beifügen, die belegen können, dass die beantragte Leistung für sie medizinisch notwendig ist. Vor einer stationären Vorsorge- oder Reha-Maßnahme müssen beispielsweise alle ambulanten Maßnahmen ausgeschöpft sein.

Bevor Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag zur Übernahme der Kosten für ein Heil- oder Hilfsmittel stellen, sollten sie mit ihrem behandelnden Arzt klären, welche Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in ihrem Fall zur Verordnung in Betracht kommt.

Lehnt die Krankenkasse den Antrag auf Leistungen ab, können Versicherte innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Patienten haben zudem das Recht, Gutachten des MDKkurz fürMedizinischer Dienst der Krankenversicherung einzusehen. Dies sollte man vorab am besten mit seinem Arzt besprechen.

VdK-Mitglieder können sich außerdem in den zahlreichen bundesweiten Geschäftsstellen des Verbandes beraten lassen, wie ihr Widerspruch zum Erfolg führen kann, und gegebenenfalls weitere rechtliche Schritte einleiten.

Ihrem Widerspruch, den Versicherte immer schriftlich einreichen müssen, müssen sie nicht auch gleich die Begründung beilegen. Die Begründung können sie nachreichen, was Versicherte aber auf dem Widerspruch vermerken müssen.

Entscheidet die gesetzliche Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über einen Antrag auf Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung, gilt diese als genehmigt. Nachträglich kann die Kasse die Genehmigung nicht zurücknehmen. Ist ein Gutachten vom MDKkurz fürMedizinischer Dienst der Krankenversicherung erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen.