Sozialverband VdK Deutschland e.V.

Medizinisch notwendiger Eingriff ist keine Schönheits-OP

VdK erstreitet vor dem Sozialgericht Kostenübernahme für Mitglied

© IMAGO / Zoonar

Rita Best ist eine resolute Frau und steht mit beiden Beinen fest im Leben. Doch was die Friseurin und Mutter einer erwachsenen Tochter in den vergangenen Jahren erlebte, hat sie völlig aus der Bahn geworfen. Ihre Leidensgeschichte begann mit starken Bauchschmerzen während eines Thailand-Urlaubs. Die Untersuchung in einer Klinik vor Ort blieb ohne Diagnose. Die heute 60-Jährige überstand den Urlaub nur mithilfe von Schmerzmitteln und fuhr nach ihrer Rückkehr nach Deutschland sofort in eine Klinik. Dort schlugen die Ärzte Alarm.

Sie diagnostizierten einen Durchbruch des Blinddarms, der bereits verkapselt und mit anderen Organen verwachsen war. Nach einer Not-OP stellte sich heraus, dass auch der Dickdarm verletzt war und dadurch der Bauchraum bakteriell infiziert wurde. Best verbrachte mehrere Tage auf der Intensivstation. Der Bauch musste wiederholt geöffnet und gereinigt werden. Innerhalb von vier Wochen wurde sie insgesamt sechsmal operiert. Die innere Wunde heilte nicht richtig, und es entstand am Bauch eine große Ausbeulung (Bauchwandhernie), weil der Darm durch ein Loch im Gewebe in die Bauchwand austrat. Sie litt unter starken Schmerzen.

Massive Vernarbungen

Die Bauchwandhernie wurde operiert, und der Darm mit einem eingesetzten Muskel und einem Kunststoffnetz in die Bauchhöhle zurückgedrängt. Durch die vielen Bauchoperationen hatten sich Narben und überschüssiges Gewebe gebildet. Das führte dazu, dass Rita Best ihren Oberkörper wegen des zusätzlichen Gewichts nicht aufrecht halten konnte. Die Ärzte attestierten ihr Haltungsschäden, die zu drei Bandscheibenvorfällen führten. Außerdem entzündete sich die Haut unter der Bauchfalte regelmäßig.

Als sie sich wegen der Beschwerden an eine Klinik wandte, empfahl der Arzt, die Narben und das überschüssige Gewebe zu entfernen und den Bauch zu straffen. Doch ihre Krankenkasse stellte sich quer: „Die Kosten für einen operativen Eingriff zur Befriedigung des ästhetischen Aussehens“ könnten nicht übernommen werden, schrieb sie in ihrer Ablehnung.

Der VdK widersprach und machte deutlich, dass es sich um einen medizinisch notwendigen Eingriff handelt. Dabei stützte sich VdK-Juristin Jana Stein von der Bezirksgeschäftsstelle Darmstadt auf die Empfehlung der behandelnden Ärzte. Die Krankenkasse hielt dennoch an ihrer Beurteilung fest und führte Gutachten des Medizinischen Dienstes an, die ausschließlich nach Aktenlage entstanden waren.

Eindeutiges Gutachten

Als der VdK gegen die Kasse klagte, beauftragte das Sozialgericht ein Sachverständigengutachten bei einem Facharzt für Chirurgie und Notfallmedizin. Der Arzt befürwortete, die „Rekonstruktion der vorderen Bauchwand“ durch die Entfernung des vernarbten Gewebes und eine Bauchstraffung, um bei der Patientin wieder eine schmerzfreie Mobilität zu erreichen. Die OP sei die einzige Möglichkeit, das Ziel zu erreichen.

Erst daraufhin willigte die Krankenkasse mehr als zwei Jahre nach dem Antrag ein, die Kosten zu übernehmen. Stein ist sich sicher: Hätte der Medizinische Dienst Rita Best direkt nach dem Antrag persönlich begutachtet, wären ihr zwei Jahre Leid erspart geblieben.

Die Operation ist Ende Februar. Rita Best verbindet mit dem Eingriff große Erwartungen: „Ich möchte endlich mein altes Leben zurück haben.“

Jörg Ciszewski