26. April 2022
So hilft der VdK

VdK legt erfolgreich Widerspruch ein: Pflegegrad 3 für VdK-Mitglied

VdK Niedersachsen-Bremen legt erfolgreich Widerspruch ein

Wer einen Pflegegrad beantragt, tut dies nicht leichtfertig, sondern weil dringend Hilfe benötigt wird. Umso ärgerlicher ist es, wenn der Medizinische Dienst (MD) der Krankenversicherung bei der Begutachtung nicht alle Einschränkungen erfasst. Ein schwerkrankes VdK-Mitglied aus Niedersachsen bekam deshalb zunächst keinen Pflegegrad. Der VdK erhob daraufhin Widerspruch und setzte den Pflegegrad 3 durch.

Symbol: Eine Frau sitzt an einem Küchentisch. Im Vordergrund sieht man eine Frau etwas in einem Ordner mit Dokumenten notieren.
© IMAGO / imagebroker

Die Krankenkasse hatte den Antrag des Mitglieds vom Mai 2021 im Juni abgelehnt. Es lägen keine Voraussetzungen für einen Pflegegrad vor. Das sah Claudia Hilscher-Meinert von der VdK-
Kreisgeschäftsstelle Hameln anders. Bei der Überprüfung des Ablehnungsbescheids stellte die Juristin fest, dass die Krankengeschichte des Mannes nicht vollständig erfasst worden war. Sie legte im Juli Widerspruch ein. Der Bescheid sei rechtswidrig, schrieb Hilscher-Meinert an die Kasse.

Lückenhaftes Gutachten

In ihrer Begründung führte sie detailliert auf, was bei der Begutachtung alles vergessen worden war. Und das war eine Menge. Zu überprüfen sind laut Pflegegesetz die Selbstständigkeit des Mitglieds und seine noch vorhandenen Fähigkeiten beziehungsweise gesundheitlichen Einschränkungen in sechs Lebensbereichen. Zu allen diesen Modulen fehlten maßgebliche Angaben im MD-Gutachten, oder sie entsprachen nicht den Tatsachen. So war von einer geplanten Reha-Maßnahme die Rede. Vielmehr hatte das VdK-Mitglied aber bereits eine ambulante Reha gemacht und eine stationäre Reha beantragt.

Einschränkungen

Beim Telefonat mit dem Mann stellte die VdK-Juristin fest, dass er weder den Wochentag noch die Jahreszeit sagen konnte. Er war von alltäglichen Entscheidungen überfordert. So wusste er nicht, welche Kleidung er anziehen oder was er essen sollte. Das VdK-Mitglied erkannte Risiken und Gefahren im Haushalt nicht mehr und vergaß zudem, sich zu waschen. Arzt- und Therapiebesuche waren nur zusammen mit einer Begleitung denkbar.

Hilscher-Meinert führte in ihrer Widerspruchsbegründung ausführlich auf, was gegen eine eigenständige Gestaltung des Tagesablaufs spricht: beispielsweise Kraft- und Antriebslosigkeit, Wutaus-
brüche, starke Ängste und eine Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus.

Neuer Bescheid

Es sei schlichtweg unverständlich, warum laut Pflegegutachten die selbstständige Alltagsgestaltung und die sozialen Kontakte nicht beeinträchtigt sein sollen, so die VdK-Juristin. Sie forderte die Krankenkasse auf, das VdK-Mitglied von einer psychiatrisch geschulten Pflegekraft erneut begutachten zu lassen, was auch geschah. Im Dezember 2021 hob die Krankenkasse den Ablehnungsbescheid auf und schickte einen neuen Bescheid. Aufgrund seiner psychischen Beeinträchtigungen bekommt der 51-Jährige nun rückwirkend zum Mai 2021 Leistungen der Pflegeversicherung gemäß Pflegegrad 3.

Der Fall zeigt, wie viele Fehler bei der Begutachtung gemacht werden können. Wer Zweifel an einem Bescheid hat, sollte sich vom VdK beraten lassen.

Sabine Kohls


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