Sozialverband VdK Deutschland e.V.

VdK kämpft für Pflegegeld: Krankenkasse hatte Zahlungen eingestellt

Die kleine Meyra Serbest aus Uttenhofen im bayerischen Landkreis Pfaffenhofen kam mit einer Spinalen Muskelatrophie zur Welt und muss rund um die Uhr versorgt werden. Als ihre Mutter Hatice im Frühjahr eine Erhöhung des Pflegegrads beantragt hat, strich die Krankenkasse kurzerhand das Pflegegeld. Der Sozialverband VdK Bayern hat dafür gesorgt, dass der Fall nochmals überprüft und das Pflegegeld wieder ausbezahlt wird.

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Für Hatice Serbest gehört der Kampf um Leistungen der Krankenkasse zum Alltag. „Ich habe nur einmal ein Hilfsmittel ohne Widerspruch bewilligt bekommen – für alle anderen habe ich streiten müssen“, erzählt sie. Zum Beispiel für das Beatmungsgerät, das ihr der Kinderarzt im Februar 2015 verordnet, das die AOK aber erst im Oktober 2015 bewilligt hat. „Hätte ich bis dahin gewartet, wäre Meyra jetzt tot“, sagt sie.

Höherstufung auf Pflegegrad 4 beantragt

Zu Jahresbeginn hatte sie für Meyra eine Höherstufung auf Pflegegrad 4 beantragt. Die fast Vierjährige wird von Montag bis Freitag von einer Krankenschwester medizinisch und therapeutisch betreut. Diese Behandlungspflege umfasst sechs Stunden pro Tag, die Kosten dafür trägt die AOK. Die Grundpflege – Waschen, Anziehen und vieles mehr – übernimmt Mutter Hatice. Dafür bekommt sie Pflegegeld. Bei Pflegegrad 4 sind das 728 Euro – Geld, das die Familie dringend benötigt, denn Hatice Serbest musste wegen der Behinderung ihrer Tochter den Beruf aufgeben.

Mit der Höherstufung ging die AOK davon aus, dass die Krankenschwester auch Grundpflege leistet. Sie bewilligte die Höherstufung als „Antrag auf Kombinationspflege“. Von Kombinationspflege ist dann die Rede, wenn häusliche Pflege teilweise mit Hilfe eines Pflegedienstes geleistet wird. Die Auszahlung von Pflegegeld reduziert sich dann um den Wert, der für Sachleistungen des Pflegedienstes fällig wird. „Das hatte ich aber nie beantragt“, so Serbest.

Krankenkasse stellt die Zahlung des Pflegegelds ein

Sie legte sofort Widerspruch ein – ohne Erfolg. Der AOK-Mitarbeiter erklärte ihr, mit jeder Höherstufung des Pflegegrads für eine Intensivpflege gelte eine Kombinationspflege automatisch als beantragt. Im Mai stellte die Krankenkasse die Zahlung des Pflegegelds ein. Um die laufenden Kosten zu decken, musste Familie Serbest einen Kredit aufnehmen.

Hatice Serbest suchte Hilfe und fand sie beim VdK. „Irgendwann kennt man sich im Paragrafendschungel nicht mehr aus“, sagt sie. Birgit Merk vom VdK-Beratungstelefon „Pflege und Wohnen“ nahm sich des Falls an und hakte bei der AOK nach. Sie erreichte, dass der Sachverhalt an höherer Stelle überprüft wurde. Das Ergebnis: Die Krankenkasse bezahlt wieder Pflegegeld, zusätzlich erhielt die Familie rückwirkend die ausgesetzten Zahlungen.

„Frau Merk hat Wunder bewirkt, wo ich nicht mehr weitergekommen bin“, freut sich Hatice Serbest. Sie ist sehr dankbar und empfiehlt den VdK gerne weiter: „Da sind einfach Profis am Werk.“

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