1. März 2018
So hilft der VdK

Streit um Pflegestufe: VdK verhindert Rückstufung

VdK-Mitglied Lars Mayn (Name von der Redaktion geändert) aus Brandenburg hat mit Unterstützung des VdK Berlin-Brandenburg über zwei Jahre gegen die Rückstufung von Pflegestufe 2 in 1 gekämpft. VdK-Rechtsanwältin Christine Akinci hat nun den Prozess vor dem Sozialgericht gewonnen.

Rechtsanwältin Christine Akinci vom VdK-Landesverband Berlin-Brandenburg hat das VdK-Mitglied vor dem Sozialgericht vertreten. | © Enge/VdK

Der heute 14-Jährige mit Downsyndrom (Trisomie 21) war nach der alten Pflegegesetzgebung in Pflegestufe 2 eingestuft worden. Im Jahr 2015 meldete sich die gesetzliche Pflegekasse bei seiner Mutter und kündigte an, dass der Junge ab dem 1. Januar 2016 in die Pflegestufe 1 zurückgestuft werden sollte, weil die Voraussetzungen für die Pflegestufe 2 nach Ansicht der Kasse nicht mehr vorlägen. Zu diesem Schluss war die Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung gekommen, die die Pflegestufe von Lars im ersten Halbjahr 2015 bei ihm zu Hause überprüft hatte.

Rückstufung: Widerspruch eingelegt

Aus Sicht der Familie und der Ärzte gab es jedoch keinerlei Anlass für eine Rückstufung. Der Gesundheitszustand von Lars hatte sich nicht verbessert und wird sich aufgrund der Schwere seiner Behinderung im Laufe des Lebens auch nicht mehr verbessern. Dies wurde der Kasse gegenüber auch klargestellt und Widerspruch eingelegt, der jedoch erfolglos war.

Die Mutter von Lars übersandte der Pflegekasse eine ausführliche Gegendarstellung beziehungsweise Richtigstellung zu Aussagen des Gutachtens. So nässe sich Lars aufgrund einer Bindegewebsschwäche regelmäßig ein. Neben der Einschränkung der Feinmotorik ist er zusätzlich durch eine starke Fehlsichtigkeit im Alltag behindert. Infolge seiner geistigen Behinderung könne er zudem Sinn und Zweck von zielgerichteten Handlungen nicht nachvollziehen. Die Alltagskompetenz von Lars sei stark eingeschränkt. Er fahre zwar mit einem Therapiefahrrad zur Schule, aber keineswegs könne er dies selbstständig tun, wie die Kasse anführe. Er werde dabei stets von den Eltern begleitet, stellte die Mutter klar.

Pflegegrad: VdK klagte vor dem Sozialgericht

Doch die Pflegekasse beharrte auf ihren Aussagen und dem Gutachten. Daraufhin erhob VdK-Rechtsanwältin Christine Akinci Klage vor dem Sozialgericht. Die Sozialrichterin lehnte eine Rückstufung ab, sodass Lars die Pflegestufe 2 behielt, die mittlerweile in den neuen Pflegegrad 3 überführt worden ist.

Pflege: Kinder werden anders als Erwachsene beurteilt

Auch bei Kindern steht bei der Überprüfung einer Pflegebedürftigkeit die Selbstständigkeit im Mittelpunkt. Die Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) beurteilen die Fähigkeiten des Kindes nach dem neuen Bewertungssystem. Allerdings gibt es hier zwei grundlegende Unterschiede.

Während Erwachsene im Laufe ihres Lebens durch Krankheit und Behinderung Fähigkeiten und Fertigkeiten verlieren, müssen Kinder Selbstständigkeit erst lernen. Deshalb wird die Entwicklung des untersuchten Kindes vom MDK mit der eines gesunden, gleichaltrigen Kindes verglichen. Ab dem 11. Geburtstag gelten dann dieselben Regeln wie bei Erwachsenen.

Pflegebedürftige Säuglinge und Kleinkinder bis zum 18. Lebensmonat werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft, als bei der Begutachtung festgestellt wurde. In diesem Alter sind Kinder in allen Lebensbereichen so unselbstständig, dass ein Unterschied wegen Behinderung kaum ins Gewicht fallen würde.

Pflegebedürftige Kinder würden andernfalls keinen oder nur einen unangemessen niedrigen Pflegegrad erreichen. Mit dieser Sonderregelung will der Gesetzgeber sicherstellen, dass die betroffenen Kinder eine ausreichende Versorgung erhalten. Bei der Feststellung des Pflegegrades stützt sich der MDK auf altersunabhängige Beurteilungskriterien und untersucht zusätzlich, ob das Kind ernsthafte Probleme bei der Nahrungsaufnahme und damit einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf hat.

Zusätzlich haben Eltern eines pflegebedürftigen Kindes nach der Geburt die Möglichkeit, bereits im Krankenhaus einen vorläufigen Pflegegrad zu beantragen.

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sko

Schlagworte Sozialrecht | Pflegegrad | Rückstufung

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