Pflegegrad abgelehnt: Wie kann man einen Widerspruch einlegen?

Pflegekassen entscheiden oft nicht so, wie Antragsteller auf einen Pflegegrad es sich wünschen: Manchmal erkennen die Kassen die Pflegebedürftigkeit gar nicht an und lehnen den Antrag auf einen Pflegegrad ab. Oder die Kassen weisen einem Antragsteller nicht den Pflegegrad zu, den dieser für sich oder für einen Familienangehörigen erreichen wollte. In solchen Fällen kann es helfen, gegen die Entscheidung der Pflegekasse Widerspruch einzulegen. Dabei sollte man aber einiges beachten.

Bevor Sie gegen einen ablehnenden Entscheid Ihres Antrags auf einen Pflegegrad oder gegen einen zu niedrigen Pflegegrad vorgehen, sollten Sie sich rechtlich beraten lassen. Beratung und Hilfe erhalten Externer Link:Mitglieder beim Sozialverband VdK. Der Verband führt für seine Mitglieder neben den Widerspruchs- auch die Klageverfahren durch. 

Gegen einen ablehnenden Entscheid der Pflegekasse müssen Sie innerhalb eines Monats vorgehen. Wichtig zu wissen: Ihr Widerspruch  muss innerhalb der Monatsfrist der Kasse vorliegen, er darf nicht nur innerhalb dieser Frist angeschickt worden sein. 

Ab wann läuft die Frist für den Widerspruch? Hier gilt es, aufzupassen und richtig zu rechnen. Denn Externer Link:laut Gesetz startet die Frist mit der „Bekanntgabe” des Bescheids. Seit dem 1. Januar 2025 gilt ein Bescheid „am vierten Tag nach der Absendung als bekannt gegeben”. Den Tag der Bekanntgabe können Sie anhand des Datums auf dem Bescheid berechnen. Ein Beispiel: Das Datum im Bescheid ist der 5. Mai 2025. Am 9. Mai 2025 (vierter Tag nach der Absendung) gilt der Bescheid als zugestellt (sogenannte Zugangsfiktion). 

Der VdK berät seine Mitglieder zum Thema und hilft beim Einlegen des Widerspruchs. 

Fehlt übrigens im Bescheid der Pflegekasse der Hinweis auf die Monatsfrist für den Widerspruch oder ist die Rechtsbehelfsbelehrung fehlerhaft, dann beträgt die Frist sogar ein ganzes ein Jahr. 

Den Widerspruch müssen Sie schriftlich aufsetzen (also zum Beispiel als Einschreiben mit Rückschein oder mit persönlicher Übergabe mit Empfangsbestätigung), Sie müssen ihn aber zunächst nicht begründen.

 Um die Frist von einem Monat zu wahren, reicht es erst einmal, wenn Sie der Pflegekasse ein formloses Schreiben zu kommen lassen, in dem Sie mitteilen, dass Sie dem abschlägigen Entscheid widersprechen. So gewinnen Sie Zeit und können sich mit mehr Ruhe eine Begründung überlegen. Eine Begründung sollten Sie aber auf jeden Fall gegenüber der Pflegekasse abgeben.

Den Widerspruch darf nur ein bestimmter Personenkreis formulieren: Der Versicherte selbst, sein Bevollmächtigter, eine Pflegeperson oder der gesetzlich bestellte Betreuer des Versicherten.

Wer einen Widerspruch plant, sollte sich das Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDkurz fürMedizinischer Dienst), der Sie oder Ihren Angehörigen Externer Link:vor Ort angeschaut hat, ansehen. Bei gesetzlich Versicherten erstellt der MDkurz fürMedizinischer Dienst das Gutachten, bei privat Versicherten ist es Medicproof, der Medizinische Dienst der PKVkurz fürPrivate Krankenversicherung. 

Sollte die Pflegekasse Ihnen das Gutachten nicht zusammen mit dem ablehnenden Entscheid geschickt haben, fordern Sie es bei der Kasse an. Liegt Ihnen das Gutachten vor, prüfen Sie es auf seine inhaltliche Richtigkeit.

Wichtig ist, dass Sie den Widerspruch sorgfältig formulieren und sich davor überlegen, ob der ablehnende Entscheid inhaltliche Fehler enthält. Könnte es zum Beispiel sein, dass nicht alle wichtigen Sachverhalte erfasst, Punkte falsch gewichtet oder addiert sind? Hat der Gutachter den Grad der Selbstständigkeit in den einzelnen Modulen vielleicht falsch berechnet? Überlegen sollten Sie auch, ob Sie Ihrem Antrag tatsächlich alle wichtigen Dokumente wie Medikamentenplan, Arztberichte oder Krankenhausberichte beigefügt haben. Wenn Sie ein Pflegetagebuch führen, fügen Sie es den Unterlagen für den Widerspruch bei.

Der VdK empfiehlt seinen Externer Link:Mitgliedern, sich zum Thema unbedingt vorab beraten zu lassen in einer Rechtsberatungsstelle Externer Link:vor Ort.

Wenn die Pflegekasse Ihren Widerspruch und die Unterlagen erhalten hat, prüft sie die Dokumente und erstellt ein Zweitgutachten. Dafür genügen der Pflegekasse manchmal die Unterlagen, die Sie dem Widerspruch beigefügt haben, und sie entscheidet „nach Aktenlage“. Sehr häufig aber setzt die Pflegekasse für das Zweitgutachten eine Wiederholungsbegutachtung an. Dann erhalten Sie oder Ihr Verwandter wieder Besuch vom MDkurz fürMedizinischer Dienst (bei gesetzlich Versicherten) oder von Medicproof (bei privat Versicherten).

Auch zum zweiten Termin sollten Sie alle Unterlagen bereithalten, die Ihre Pflegebedürftigkeit oder die Ihres Verwandten belegen könnten. So kann sich der Gutachter ein umfassendes Bild über die Situation machen.

Wenn die Pflegekasse Ihrem Widerspruch folgt, erhalten Sie oder Ihr pflegebedürftiges Familienmitglied die sogenannte Abhilfe, also einen positiven Bescheid. Demgegenüber erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid, wenn die Pflegekasse bei ihrer Ablehnung bleibt.

In diesem Fall können Sie eine Klage vor einem Sozialgericht anstrengen. Für die Initiierung eines solches Verfahrens haben Sie wiederum einen Monat Zeit, wichtig ist auch hier das Datum, an dem der Widerspruchsbescheid erstellt wurde. Für die meisten Klagenden sind sozialgerichtliche Verfahren kostenlos.

Etwa jeder dritte Widerspruch gegen ein Pflegegutachten hatte im Jahr 2022 Erfolg, das ergab eine Externer Link:Recherche von Report Mainz. Von den im Jahr 2022 eingereichten 185.000 Widersprüchen wurden 55.000 Stück korrigiert.