Kategorie Erfolgsgeschichte| Behinderung| Hilfsmittel
VdK erstreitet Kostenübernahme von knapp 48.000 Euro für Beinorthese
Von: Jörg Ciszewski
Die Krankenkasse lehnte eine neue Beinorthese für MS-Patient Jan Hörberg zunächst ab. Dank des Einsatzes des VdK Nord wurde die Erprobung ermöglicht – und nach weiterem Widerstand schließlich auch die Kostenübernahme durchgesetzt.
VdK-Mitglied Jan Hörberg hat eine schwere Form der Multiplen Sklerose (MS), die schubförmig verläuft. Wegen der Lähmungserscheinungen im rechten Bein ist er auf eine Orthese angewiesen.
Die Spiralorthese, die der 44-Jährige bis zum vergangenen Jahr genutzt hat, konnte seine Bewegungseinschränkung allerdings nicht mehr ausgleichen. Hörberg konnte kaum noch Treppen steigen und war mehrfach gestürzt. Daher beantragte er bei seiner Krankenkasse die Erprobung einer computergesteuerten Beinorthese und fügte eine ärztliche Verordnung bei.
VdK legt Widerspruch gegen die Ablehnung ein
Nachdem die Kasse seinen Antrag abgelehnt hatte, wandte er sich an den Externer Link:VdK Nord. Sabine Welge von der Geschäftsstelle in Lübeck legte Widerspruch gegen die Ablehnung ein. Sie fügte Videos aus einem Sanitätshaus an, um zu zeigen, dass nur diese Beinorthese wirklich hilft.
Die Aufnahmen zeigen Gehtests mit verschiedenen Orthesen auf unterschiedlichen Testflächen. Sie dokumentieren, dass die beantragte Orthese Hörberg eine komplette eigenständige Beinbewegung ermöglicht.
Schließlich lenkte die Krankenkasse ein. Sie übernahm die Kosten für die vierwöchige Testphase mit der beantragten Orthese.
Krankenkasse lehnt die Definitivversorgung ab
Während der Erprobung zeigte sich schon frühzeitig, dass Hörberg mit dem Modell sehr gut Treppen steigen und auf unebenen Flächen laufen kann.
Kurz vor Weihnachten vergangenen Jahres kam dann allerdings die Ernüchterung – die Krankenkasse lehnte trotz der positiven Testeindrücke eine sogenannte Definitivversorgung ab und schlug ein kostengünstigeres Modell vor.
VdK-Juristin Welge legte erneut Widerspruch ein. Das Mitglied testete die alternative Orthese. Allerdings konnte diese nicht die bei Hörberg ausgefallene Oberschenkelmuskulatur ersetzen und sein Knie stabilisieren. Das geht aus der Stellungnahme des Sanitätshauses hervor, die Welge ihrem Widerspruch anfügte.
Das überzeugte dann offenbar auch die Krankenkasse, die einen Monat später die Kostenübernahme für eine dauerhafte Versorgung bewilligte. Der Medizinische Dienst war bei einer erneuten Begutachtung des Widerspruchs zu dem Ergebnis gekommen, dass die Voraussetzungen dafür erfüllt sind. Die Kosten für die individuell angefertigte Orthese, die durch einen Mikroprozessor über einen speziellen Motor gesteuert wird, belaufen sich auf 48.000 Euro.
Jan Hörberg ist erleichtert und VdK-Juristin Sabine Welge sowie dem Sanitätshaus dankbar. „Die Orthese bedeutet für mich mehr Teilhabe im Alltag. Mit ihr schaffe ich Strecken, die vorher nicht möglich waren. Toll ist, dass ich beim Laufen nach vorne schauen kann und nicht mehr jeden Schritt planen muss, denn die Orthese stabilisiert mein Bein und gleicht Unebenheiten aus.“
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