Pflegegrad 2 für ein Kind mit Diabetes durchgesetzt

Nico war gerade eingeschult worden, als sich erste Krankheitssymptome zeigten. Er musste häufig zur Toilette oder bekam plötzlich Bauchweh. „Das kannten wir so nicht“, erzählt seine Mutter Jana John. Der Sechsjährige kam ins Krankenhaus, wo die Ärzte Diabetes mellitus Typ 1 feststellten – eine Autoimmunerkrankung, bei der die Bauchspeicheldrüse kein Insulin produzieren kann. Für die Mutter, die damals außer Nico noch eine siebenjährige Tochter und einen zehn Monate alten Sohn hatte, war die Diagnose ein Schock. 

Sie wandte sich an den Externer Link:VdK Nordrhein-Westfalen und schilderte der Leiterin der Rechtsabteilung in Dortmund, Elahe Jafari-Neshat, ihre Situation. Die Juristin stellte im September 2023 bei der Pflegeversicherung einen Antrag auf einen Pflegegrad für Nico. Die Gründe: Blutzuckertests, Insulinabgaben, die Wechsel von Katheter und Sensor sowie die regelmäßigen Berechnungen der Kohlenhydrate-Einheiten für Nicos Mahlzeiten ergaben einen hohen Pflegebedarf.

Hinzu kam, dass der Junge zu dem Zeitpunkt keine Externer Link:Schulbegleitung hatte und sich oft wehrte, die notwendigen Mahlzeiten zu essen. Die Mutter musste täglich in die Schule fahren, um in der Pause die Insulinabgabe zu kontrollieren.

Die Pflegekasse schickte den Medizinischen Dienst (MDkurz fürMedizinischer Dienst), um Nicos Pflegebedarf festzustellen. Auf den Hausbesuch folgte die Ablehnung des Antrags. „Ich hatte den Eindruck, der Pflegeaufwand wurde heruntergespielt. Dabei beschäftigt mich die Versorgung Tag und Nacht“, sagt John.

Der VdK legte im März 2024 Widerspruch ein und verwies auf die gesundheitlichen Risiken für den Jungen, wenn er nicht ständig überwacht werde. Nico ist ein lebhaftes Kind. Es kommt vor, dass er sich den Katheter für die Insulinpumpe herausreißt. Nachts ist er häufiger unterzuckert, so dass seine Mutter oft kontrolliert.

Doch die Pflegekasse wies den Widerspruch zurück. Der VdK klagte vor dem Sozialgericht Gelsenkirchen. Jafari-Neshat kritisierte, wesentliche Aspekte bei der Beurteilung des Pflegebedarfs seien nicht berücksichtigt worden. Zudem dürfe das junge Alter nicht dazu führen, dass der Pflegebedarf geringer eingeschätzt wird als bei älteren Pflegebedürftigen.

Das Gericht beauftragte im Zuge der Ermittlungen von Amts wegen ein neues Gutachten. Während der MDkurz fürMedizinischer Dienst bei seiner Bewertung blieb, kam dieses Gutachten im Oktober 2024 zu anderen Ergebnissen. Die Kinderärztin stellte darin fest, dass Nico aufgrund des hohen Pflegebedarfs bis zur Vollendung seines sechsten Lebensjahrs Pflegegrad 1 erhalten müsse. Und weil keine Verbesserung feststellbar sei, ab dem siebten Lebensjahr Pflegegrad 2. Hinzu kam, dass zu der Zeit das Bundessozialgericht (BSGkurz fürBundessozialgericht) in einem vergleichbaren Fall einem Kind Pflegegrad 2 zuerkannt hatte.

Dennoch ließ sich die Pflegekasse bis Juni 2025 Zeit, um dann lediglich Pflegegrad 1 für Nico vorzuschlagen. Der VdK lehnte ab und verwies mit Nachdruck auf das Gutachten der Kinderärztin. Schließlich lenkte die Kasse ein, erkannte Pflegegrad 2 an und kam damit einem Gerichtsurteil zuvor.

Jana John ist dankbar für die Unterstützung des VdK. Mit dem Pflegegeld kann sie nun endlich die oft teuren medizinischen Hilfsmittel bezahlen, die für die Versorgung ihres Sohnes notwendig sind.

Juristin Elahe Jafari-Neshat kritisiert rückblickend die Pflegekasse: „Dass sie trotz der BSG-Rechtsprechung zwei Jahre für die Gewährung der Leistung brauchte, ist unnötig und für die Betroffenen belastend.“