Nach Aberkennung erkämpft VdK höheren Pflegegrad
Einer jungen Frau wird der Pflegegrad entzogen, weil der Medizinische Dienst ihren Unterstützungsbedarf falsch einschätzt. Erst nach einer VdK-Klage stellt ein Gutachten den tatsächlichen Bedarf fest und das Mitglied erhält Pflegegrad 3.
Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads gestellt
Mia (Name ist der Redaktion bekannt) fühlte sich bereits als Kind oft nicht wohl in Gesellschaft anderer Menschen. Es fiel ihr schwer, mit Kindern in Kontakt zu treten oder zu spielen. „Sie war schon immer in einem Anpassungsmodus. Es kostet sie viel Kraft, sich auf ihre Umgebung einzustellen
“, erklärt ihre Mutter.
Seit ihrem vierten Lebensjahr ist Mia in therapeutischer Behandlung, mit 15 Jahren erhielt sie die Diagnose Asperger-Syndrom. Dabei handelt es sich um eine Variante der Autismus-Spektrum-Störung. Menschen mit Asperger-Syndrom haben Schwierigkeiten im sozialen Umgang und in der Kommunikation. Außerdem entwickeln sie oft Überempfindlichkeiten gegenüber Reizen und haben Probleme, wichtige Eindrücke zu filtern.
Bei Mia führte die Erkrankung dazu, dass sie sich immer mehr zurückzog. Ab Oktober 2023 – da war sie 16 Jahre alt – entwickelte sie eine ausgeprägte Essstörung. „Innerhalb weniger Wochen war sie nur noch Haut und Knochen“
, erinnert sich ihre Mutter. Sechs Mal am Tag half die Mutter ihr beim Essen. Mia hatte damals seit gut einem Jahr einen Pflegegrad 2. Ihre Mutter trat einem Netzwerk für magersüchtige Kinder bei, um sich auszutauschen. Im März 2024 stellte sie einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads.
Der Schock: Antrag abgelehnt, Pflegegrad aufgehoben
Als sie nach dem Hausbesuch durch den Medizinischen Dienst Post von der Pflegekasse erhielt, traute sie ihren Augen kaum. Ihr Antrag war nicht nur abgelehnt worden, der Pflegegrad wurde aufgehoben. Mias Zustand habe sich verbessert und sie sei selbstständiger geworden, schrieb die Kasse und strich den Pflegegrad mit Wirkung ab 1. August 2024.
Die Mutter nahm Kontakt zum Externer Link:VdK Berlin-Brandenburg auf. Die zuständige Juristin legte Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse ein. Darin machte sie deutlich, dass sich Mias Gesundheitszustand nicht verbessert, sondern verschlechtert hat. Ihr gehe es so schlecht, dass der Schulunterricht mittlerweile nur noch online möglich ist. Doch die Pflegekasse lehnte erneut ab.
Schließlich klagte der VdK vor dem Sozialgericht Neuruppin und forderte den Pflegegrad 2 zurück. Die Juristin beantragte, ein ärztliches Pflegegutachten durch Fachkräfte einzuholen. Dem kam das Gericht nach und beauftragte eine Pflegesachverständige. In ihrem Gutachten wird deutlich, dass Mia in vielen Situationen wie beim Essen, An- und Auskleiden sowie beim Waschen Unterstützungsbedarf hat, der sogar einen Pflegegrad 3 rechtfertigt. Die Pflegekasse reagierte viele Monate nicht auf dieses Gutachten.
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Höherer Pflegegrad und Nachzahlung durchgesetzt
Erst als das Gericht einen Termin anberaumte, um eine Reaktion zu erzwingen, erkannte sie im Februar 2026 einen Pflegegrad 3 seit Antragstellung am 27. März 2024 an. Dadurch erhält Mia eine rückwirkende Nachzahlung in Höhe von rund 15.000 Euro.
Für die Familie bedeutet der Pflegegrad 3 eine finanzielle Entlastung, weil sie viele medizinisch notwendigen Produkte aus eigener Tasche bezahlen muss. Außerdem macht Mia ihr Abitur bei einer Fernschule. Dadurch fallen erhebliche Kosten an. „Mit dem positiven Ausgang des Verfahrens ist auch eine große emotionale Last von uns gefallen“
, sagt die Mutter. „Ohne die Unterstützung des VdK hätten wir das nicht geschafft.“
Für den Landesvorsitzenden des VdK Berlin-Brandenburg, Ralf Bergmann, ist der Fall „ein eindrucksvolles Beispiel dafür, wie die hochqualitative und engagierte Arbeit unserer Mitarbeiter für die Mitglieder wirkt“
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