Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel: Welche Ansprüche haben Versicherte?

Patienten und Pflegebedürftigen ist nicht immer ganz klar, was Hilfsmittel von Pflegehilfsmitteln unterscheidet. Zunächst: Hilfsmittel dienen dem Ausgleich einer Behinderung. Im Gegensatz dazu erleichtern oder ermöglichen Pflegehilfsmittel die Pflege.

Zu den Hilfsmitteln zählen zum Beispiel 

• Brillen, 
• Hörgeräte, 
• Prothesen, 
• Kompressionsstrümpfe 
• oder Rollstühle, 
• aber zum Beispiel auch ärztlich verordnete Inkontinenzeinlagen.

Bei den Pflegehilfsmitteln muss man zwischen technischen und zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln unterscheiden. 

Technische Pflegehilfsmittel sind zum Beispiel 

• Pflegebetten, 
• Lagerungshilfen, 
• Hebegeräte 
• oder Notrufsysteme. 

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel umfassen etwa 

• Einmalhandschuhe 
• oder Betteinlagen.

Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel kommen unterschiedliche Kostenträger auf. Hilfsmittel zahlen die gesetzlichen Krankenkassen, wenn der Arzt dem Patienten das Hilfsmittel verordnet hat. Patienten brauchen dafür also ein ärztliches Rezept.

Pflegehilfsmittel zahlt die Pflegekasse, wenn man pflegebedürftig ist, einen Pflegegrad zugewiesen bekommen hat und zu Hause gepflegt wird. Pflegehilfsmittel muss der Arzt nicht verordnen, man muss aber einen Antrag darauf bei der Pflegekasse stellen.

Gesetzliche Krankenkassen zahlen notwendige Hilfsmittel dann, wenn sie dazu dienen, einer Behinderung vorzubeugen, den Erfolg einer Behandlung zu sichern oder die Folgen einer Behinderung auszugleichen.

Bei den Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich muss man zwischen Hilfsmitteln zum unmittelbaren und zum mittelbaren Behinderungsausgleich unterscheiden. Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich dienen dazu, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion zu ersetzen, zum Beispiel durch Hörgeräte oder Brillen. Demgegenüber mindern Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich die Folgen einer Behinderung, etwa durch einen Rollstuhl oder einen Sprach-PC.

Wer ein Hilfsmittel braucht, muss es bei der Krankenkasse beantragen und sich von dieser genehmigen lassen - selbst wenn die Krankenkasse sich Zeit lässt mit der Bearbeitung des Antrags. . Anders sieht die Rechtslage aus, wenn die Krankenkasse auf eine explizite Genehmigung verzichtet, was zum Beispiel bei Hilfsmitteln unter einer bestimmten Preisgrenze der Fall sein kann.

Das Hilfsmittel, also das Mittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich, muss in direktem Zusammenhang mit der Behandlung oder der Verhütung einer Krankheit stehen und dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen. Sollte die Krankenkasse das beantragte Hilfsmittel nicht genehmigen, empfiehlt es sich, sich vom Sozialverband VdK beraten zu lassen.

Darüber hinaus übernehmen Krankenkassen die Kosten für die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung des Hilfsmittels. Wenn es nötig ist, übernehmen die Kassen auch die Kosten einer Gebrauchseinweisung sowie von Wartungen und technischen Kontrollen des Hilfsmittels. Teilweise müssen die Krankenkassen auch die Betriebskosten, etwa Akkus, zahlen.

Man muss beachten, dass man als Patient nicht immer Eigentümer des Hilfsmittels wird, denn gesetzliche Krankenkassen können Hilfsmittel auch nur verleihen.
 

Für jedes Hilfsmittel müssen Erwachsene zehn Prozent zuzahlen. Das sind mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro. Bei Hilfsmitteln zum Verbrauch wie Inkontinenzhilfen sind es aber höchstens zehn Euro im Monat.

Wenn sämtliche Zuzahlungen im Jahr zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen übersteigen, können Patienten sich bei Ihrer Krankenkasse von weiteren Zuzahlungen in dem Kalenderjahr befreien oder sich Zuzahlungen erstatten lassen.

Wer an einer schweren oder einer chronischen Krankheit leidet, kann auch die Belastungsgrenze von einem Prozent nutzen.

Es gibt für viele Hilfsmittel Festbeträge, also „feste" Preisobergrenzen, bis zu denen die Krankenkassen für Hilfsmittel zahlen.

Allerdings stellen Patienten oft fest, dass ein Hilfsmittel zum Festbetrag nicht ausreicht, um ihre Behinderung auszugleichen. Das ist bei Hörgeräten zum Festbetrag für hochgradig schwerhörige Menschen oft der Fall.

Wer sich in einer solchen Situation ein höherwertiges Hörgerät zulegen möchte, dessen Preis über den Festbetrag hinausgeht, denkt dann häufig, dass er die Differenz zwischen Festbetrag und tatsächlichem Preis tragen muss. Dies ist aber nicht unbedingt der Fall, denn Patienten haben das Recht auf vollen Behinderungsausgleich. Das bedeutet: Wenn ein Hilfsmittel medizinisch notwendig ist, muss es komplett von den Kassen bezahlt werden. Es geht hier um Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich. Für diese gelten keine Festbeträge, das Wirtschaftlichkeitsgebot entfällt hier.

Deshalb ist es ratsam, gegen einen ablehnenden Bescheid der Krankenkasse einen Widerspruch einzulegen. Die Rechtsberatungsstellen des Sozialverbands VdK informieren zum Thema und helfen bei der Formulierung des Widerspruchs.

Anders sieht die Rechtslage aber aus, wenn man etwa aus ästhetischen Gründen ein Hilfsmittel haben möchte, das teurer als das von den Kassen bezahlte ist. Im Falle ästhetischer Gründe wird ein Widerspruch häufig nicht erfolgreich sein.

Stellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDKkurz fürMedizinischer Dienst der Krankenversicherung) bei jemandem einen Pflegegrad fest, übernimmt die Pflegekasse die Pflegehilfsmittel, die dazu dienen, die Pflege des Pflegebedürftigen zu erleichtern, seine Beschwerden zu lindern oder ihm die selbstständige Lebensführung zu ermöglichen.

Notwendige Hilfsmittel zahlen die Pflegekassen, zum Beispiel die Kosten für Pflegebetten oder Pflegebettzubehör wie Bettgalgen oder Pflegebetttische. Auch zahlt die Pflegekasse Pflegeliegestühle, Lagerungsrollen, Waschsysteme und andere Mittel zur Hygiene im Bett sowie Hausnotrufsysteme und Hilfsmittel zum Verbrauch.

Pflegehilfsmittel müssen Patienten bei der Pflegekasse beantragen. Den Bedarf prüft manchmal der MDKkurz fürMedizinischer Dienst der Krankenversicherung. Patienten brauchen für Pflegehilfsmittel also keine ärztliche Verordnung.

Wenn die Krankenkasse das von den Patienten beantragte Pflegehilfsmittel ablehnt, können Patienten sich in einer der Externer Link:Beratungsstellen des Sozialverbands VdK helfen lassen.

Erwachsene müssen zehn Prozent, höchstens aber 25 Euro je Pflegehilfsmittel zuzahlen. Nur bei den zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln gibt es Ausnahmen - hier übernimmt die Pflegekasse aber höchstens 40 Euro monatlich.

Um Härtefälle zu vermeiden, kann die Pflegekasse Personen, die die Belastungsgrenze ganz oder teilweise erreicht haben, von der Zuzahlung befreien.

Die Pflegekassen übernehmen auch die Kosten, die für notwendige Änderungen, die Instandsetzung, Ersatzbeschaffung und die Einweisung in den Gebrauch der Pflegehilfsmittel anfallen.

Ähnlich wie für Hilfsmittel, so gilt auch für Pflegehilfsmittel: Wer sich für ein teureres Pflegehilfsmittel entscheidet, muss die Mehrkosten und mögliche Folgekosten selbst tragen – es sei denn, das teurere Pflegehilfsmittel lässt sich dadurch rechtfertigen, dass es medizinisch notwendig ist.

Oft werden Pflegehilfsmittel nur leihweise überlassen. Wer dies ohne zwingenden Grund ablehnt, muss die Kosten des Pflegehilfsmittels komplett selbst übernehmen.

Die gesetzliche Unfallversicherung zahlt Hilfsmittel dann, wenn ein Patient diese wegen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit braucht.

Wenn weder die Krankenkasse noch die Pflegeversicherung oder die Unfallversicherung für die Übernahme der Kosten von Hilfsmittel zuständig sind, können auch andere Kostenträger dafür in Frage kommen, zum Beispiel die Sozialhilfe, die Arbeitsförderung oder die Rentenversicherung.

Auf der Website des GKVkurz fürGesetzliche Krankenversicherung-Spitzenverbands finden Sie ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. Es enthält die von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfassten Hilfsmittel: 

Externer Link:Hilfsmittelverzeichnis des GKV Spitzenverbands

Das Pflegehilfsmittelverzeichnis listet die von der Leistungspflicht der Pflegeversicherung umfassten Pflegehilfsmittel auf. Es ist als Anhang im Hilfsmittelverzeichnis des GKVkurz fürGesetzliche Krankenversicherung-Spitzenverbands enthalten. Sie finden es hier ganz am Ende unter Punkt 50:

Externer Link:Anlage zum Hilfsmittelverzeichnis (Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege)