30. Juni 2015
VdK-Zeitung Juli / August 2015

Wussten Sie schon...

... dass Gutachten zur Pflegebedürftigkeit in der gesetzlichen und in der privaten Pflegeversicherung gleichbehandelt werden müssen? Dies hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) in seiner Entscheidung vom 22. April 2015 nunmehr klar gestellt und die bisherige Verfahrenspraxis aufgehoben (Az: B 3 P 8/13 R).

Schauen wir genauer hin: Gesetzliche und private Pflegeversicherung folgen übereinstimmenden Grundsätzen (§ 23 SGB XI): So ist jeder Einwohner pflichtversichert, die Leistungen stimmen in der Höhe überein und für die Rechtsstreitigkeiten sind die Sozialgerichte zuständig. Auch die Einstufungskriterien für die einzelnen Pflegestufen sind identisch.

Ein entscheidender Unterschied bestand bis zur Entscheidung des BSG jedoch in der Behandlung der Gutachten vor den Sozialgerichten: Ist jemand privat pflegeversichert, so werden die Gutachten zur Feststellung der Pflegestufe von Ärzten oder Pflegekräften des Dienstleisters MedicProof erstellt – und nicht, wie bei gesetzlich Versicherten, durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Die Gutachten der MedicProof waren bislang für die Sozialgerichtsbarkeit verbindlich, solange sie nicht „offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abwichen“ und entfalteten damit sozusagen eine Bindungswirkung. Infolgedessen galt es, im Gerichtsverfahren unterschiedlich hohe Hürden für die Erstellung eines neuen Gutachtens zu überwinden, abhängig davon, ob jemand privat oder gesetzlich pflegeversichert war. Die höheren Hürden galten dabei für die Privat-Pflegeversicherten.

Das Bundessozialgericht hat diese Ungleichbehandlung nicht mehr toleriert, denn wenn private und gesetzliche Pflegeversicherung übereinstimmenden Grundsätzen folgen, ist es mit dem Gleichbehandlungsgebot nicht vereinbar, wenn Gutachten eines privaten Versicherungsunternehmens grundsätzlich Bindungswirkung haben und sich die Aufklärung nur auf Fälle beschränkt, in denen grob unzutreffende Feststellungen gemacht wurden. Künftig sind also im sozialgerichtlichen Verfahren Gutachten von MedicProof genau wie die Gutachten des MDK zu behandeln – und damit alle Versicherten gleichzustellen.

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Bettina Keßler, Leiterin der VdK-Landesrechtsabteilung

Schlagworte Wussten Sie schon? | Pflegeversicherung | Pflege | MDK | Urteil | Rechtsberatung | Gutachten

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