27. September 2021

Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

An vielen Leistungen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehen, müssen sich Versicherte mit einem finanziellen Anteil beteiligen. Der VdK gibt einen Überblick:

Geldscheine, Pillen und ein Stetoskop.
© Pixabay

Allgemeine Zuzahlungshöhe

Allgemeine Zuzahlungshöhe

Die Zuzahlung beträgt grundsätzlich 10 Prozent des Abgabepreises - mindestens jedoch 5 Euro und maximal 10 Euro. Die Zuzahlung darf aber nicht die Höhe der tatsächlichen Kosten der erbrachten Leistung übersteigen.

Beispiel: Kostet ein Medikament 60 Euro, müssen 6 Euro Zuzahlung geleistet werden. Das sind 10 Prozent des Abgabepreises.

Beträgt der Medikamentenpreis 20 Euro, belaufen sich 10 Prozent des Medikamentenpreises auf 2 Euro. Da dieser Betrag unter der Mindestzuzahlung von 5 Euro liegt, müssen also 5 Euro als Zuzahlung geleistet werden.

Liegen die Kosten beispielsweise für ein Medikament unter der Mindestzuzahlung von 5 Euro, müssen auch nur die tatsächlichen Kosten des Medikaments bezahlt werden.

Beispiel: Kostet das Medikament 4,50 Euro, müssen nur die tatsächlichen Kosten des Medikaments, hier also 4,50 Euro bezahlt werden.

Bei stationären Maßnahmen, außerklinischer Intensivpflege (außerhalb des eigenen Haushaltes, zum Beispiel in vollstationären Pflegeeinrichtungen), beträgt die Zuzahlung 10 Euro je Kalendertag.

Auf Heilmittel, Leistungen der häuslichen Krankenpflege oder außerklinischen Intensivpflege (im eigenen Haushalt oder an sonst geeigneten Orten zum Beispiel in betreuten Wohnformen), ist eine Zuzahlung von 10 Prozent der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung zu leisten.

Weitere Informationen siehe:
Paragraf 61 Sozialgesetzbuch (SGB) fünftes Buch (V).

Arznei- Verbandmittel

Zuzahlung: 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro - jedoch nicht mehr als tatsächliche Kosten

ergänzende Information:

  • Arzneimittel mindestens 30 Prozent unter Festbetrag
  • Festbeträge
  • Rabattverträge

Anschlussrehabilitation

Zuzahlung: 10 Euro je Kalendertag

ergänzende Information: Begrenzung auf 28 Tage je Kalenderjahr

Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für Krankenhaus- und Anschlussrehabilitationen der Rentenversicherung werden angerechnet

außerklinische Intensivpflege

Zuzahlung:

  • Erbringung im eigenen Haushalt: 10 Prozent der Kosten zuzüglich 10 Euro je Verordnung
  • Erbringung außerhalb des eigenen Haushalts: 10 Euro je Kalendertag

ergänzende Information:
Begrenzung auf die ersten 28 Kalendertage je Kalenderjahr

Fahrkosten

Zuzahlung: 10 Prozent der Kosten je Fahrt, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro - jedoch nicht mehr als tatsächliche Kosten

ergänzende Information: Zuzahlungspflicht besteht auch für Kinder und Jugendliche

Haushaltshilfe

Zuzahlung: 10 Prozent der kalendertäglich anfallenden Kosten der Inanspruchnahme mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro - jedoch nicht mehr als tatsächliche Kosten

häusliche Krankenpflege

Zuzahlung: 10 Prozent der Kosten zuzüglich 10 Euro je Verordnung

ergänzende Information: Begrenzung auf die ersten 28 Kalendertage je Kalenderjahr

Heilmittel

Zuzahlung: 10 Prozent der Kosten zuzüglich 10 Euro je Verordnung

Hilfsmittel

Zuzahlung: 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro - jedoch nicht mehr als tatsächliche Kosten

ergänzende Information: zum Verbrauch bestimmter Hilfsmittel

  • 10 Prozent je Packung, höchstens 10 Euro für Monatsbedarf (je Indikation)
  • Festbeträge

Krankenhausbehandlung

Zuzahlung: 10 Euro je Kalendertag

ergänzende Information: Begrenzung auf 28 Tage je Kalenderjahr - Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für Krankenhaus- und Anschlussrehabilitationen werden angerechnet

medizinische Rehabilitation stationär/ambulant

Zuzahlung: 10 Euro je Kalendertag beziehungsweise Behandlungstag

ergänzende Information:

  • Sonderregelung bei bestimmten Indikationen
  • Begrenzung auf 28 Kalendertage

medizinische Vorsorgeleistungen ambulant/stationär

Zuzahlung: ambulant - in anerkannten Kurorten:
10 Prozent der Kosten der verordneten Heilmittel zuzüglich 10 Euro je Verordnung

stationär: 10 Euro je Kalendertag

ergänzende Information: Bei der ambulanten Vorsorgemaßnahme gilt ergänzend: werden weitere Leistungen verordnet, müssen entsprechend der gesetzlichen Regelungen Zuzahlungen geleistet werden

Soziotherapie

Zuzahlung: 10 Prozent der kalendertäglich anfallenden Kosten der Inanspruchnahme mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro - jedoch nicht mehr als tatsächliche Kosten

Befreiung von der Zuzahlung – kurz und knapp erklärt

Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen bis zu einer individuellen Grenze gezahlt werden, der sogenannten Belastungsgrenze. Bei Erreichen dieser Grenze kann eine Befreiung von den darüberhinausgehenden Zuzahlungen für das laufende Kalenderjahr erfolgen. Die Zuzahlungsbefreiung muss bei der zuständigen Krankenkasse beantragt werden – eine Benachrichtigung durch die Krankenkasse erfolgt nicht. Daher ist es wichtig, alle Quittungen und Belege der geleisteten Zuzahlungen - auch die Zuzahlungen eventueller Familienangehöriger - zu sammeln und aufzubewahren.

Die Belastungsgrenze beträgt grundsätzlich 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch kranke Personen, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die Belastungsgrenze wird pro Haushalt ermittelt. Leben berücksichtigungsfähige Familienangehörige mit im gemeinsamen Haushalt, sind unter den Bruttoeinnahmen die Familienbruttoeinnahmen zu verstehen. Ebenso werden die Zuzahlungen des gesamten Familienhaushaltes berücksichtigt. Zu den Familienangehörigen zählen in der Regel Ehegatten, Lebenspartner und Kinder (abhängig vom Alter/ Versicherungsstatus).

Ein gemeinsamer Haushalt liegt auch dann vor, wenn einer der Ehegatten oder Lebenspartner dauerhaft in einer vollstationären Pflegeeinrichtung lebt.

Es werden alle Bruttoeinnahmen berücksichtigt, die zur Bestreitung des Lebensunterhaltes dienen, also beispielsweise Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen, Altersrenten, Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Krankengeld) aber auch Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung oder Einkünfte aus Kapitalvermögen. Es gibt aber auch Einnahmen, die nicht berücksichtigt werden, dies sind unter anderem Kindergeld oder auch Leistungen der Pflegeversicherung.

Von den Familien-Bruttoeinnahmen werden jedoch für zu berücksichtigende Angehörige Freibeträge in Abzug gebracht.

Hinweis: Abweichende Regelungen bestehen bei der Krankenversicherung der Landwirte.

Eine Besonderheit besteht bei Personen, die Hilfe zum Lebensunterhalt, Arbeitslosengeld II, Grundsicherung im Alter oder Grundsicherung bei Erwerbsminderung erhalten.

Hier liegt die Höhe der zu leistenden Zuzahlung im Jahr 2021 bei:

2-Prozent-Regelung in Höhe von 107,04 Euro
1 Prozent-Regelung in Höhe von 53,52 Euro

Weitere Informationen siehe: Paragraf 62 SGB V.

Nachweis der Befreiung

Wie bereits erwähnt kann auf Antrag eine Befreiung von den Zuzahlungen für das laufende Kalenderjahr bei der jeweiligen Krankenkasse gestellt werden, sobald die Belastungsgrenze erreicht wird. Ist eine Befreiung von den Zuzahlungen gegeben, stellt die Krankenkasse einen Befreiungsausweis/Befreiungsbescheinigung aus. Diese Bescheinigung kann überall vorgelegt werden, wo Zuzahlungen zu leisten sind. Die Befreiung gilt nur für das laufende Kalenderjahr und muss daher jedes Jahr neu beantragt werden.

Mehrkosten, Eigenanteile

Nicht alle finanziellen Beteiligungen, die durch die Versicherten geleistet werden, werden bei der Berechnung der Belastungsgrenze einbezogen. Nur die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung geregelten gesetzlichen Zuzahlungen können angerechnet werden. Nicht eingerechnet werden zum Beispiel:

  • Eigenanteile zum Beispiel zum Zahnersatz oder künstlicher Befruchtung
  • Eigenanteile für Hilfsmittel, die zu den Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens zählen
  • Leistungen, die nicht zu Lasten der Krankenversicherung gehen
  • Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)
  • Kosten für Arzneimittel oder Hilfsmittel über dem Festbetrag
  • Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
  • Kosten für Leistungen ohne ärztliche Verordnung
  • Aufzahlungen, wenn eine bessere Versorgung als die Kassenleistung gewünscht wurde

Claudia Landgraf

Schlagworte gesetzliche Krankenversicherung | Zuzahlungen

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