Sozialverband VdK Rheinland-Pfalz e.V.

Kostenübernahme bei Verfahren der PET und PET-CT

Bei dem PET-Verfahren (Positronen-Emissions-Tomographie) handelt es sich um ein bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin. Die PET dient der Diagnostik bestimmter Formen des Lungenkrebses. Inzwischen ist sie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versicherten nicht nur bei stationären Behandlungen, sondern auch ambulant von der vertragsärztlichen Versorgung umfasst.

Mit Beschluss vom 18. Januar 2007 wurde dieses Verfahren vom Gemeinsamen Bundesausschuss im Sinne einer Anerkennung bei der Bestimmung des Tumorstadiums von primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen, einschließlich der Entdeckung von Fernmetastasen, zum Nachweis des Wiederauftretens bei primären nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen und der Charakterisierung von Lungenrundherden zur Vermeidung operativer Eingriffe in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen. Die Kosten übernimmt hierfür also die Krankenkasse. Am 01.Januar 2009 ist zudem der Beschluss zur Bestimmung des Tumorstadiums von kleinzelligen Lungenkarzinomen einschließlich der Detektion von Fernmetastasen in Kraft getreten. Das PET-Verfahren ist somit als vertragsärztliche Methode zur Bestimmung des Tumorstadiums von kleinzelligen und nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen verordnungsfähig.

Das Verfahren der PET-CT ist dagegen eine Kombinationsuntersuchung, die der Gemeinsame Bundesausschuss mit Beschluss vom 19. Juni 2008 lediglich für folgende Indikationen in die Anlage 1 der Richtlinie „Methoden der vertragsärztlichen Versorgung“ aufgenommen und damit deren Wirksamkeit der Methode anerkannt hat:

• Bestimmung des Tumorstadiums von kleinzelligen Lungenkarzinomen, einschließlich der Detektion von Fernmetastasen, es sei denn, dass vor der PET-Diagnostik ein kurativer Therapieansatz nicht mehr möglich erscheint
• bei begründetem Verdacht auf kleinzellige Lungenkarzinome, wenn der Patient primär kurativ behandelt wurde und wenn durch andere bildgebende Verfahren ein lokales oder systemisches Rezidiv nicht gesichert oder nicht ausgeschlossen werden konnte.

Für die Indikation „nicht kleinzelliges Lungenkarzinom“ ist die Methode der Kombinationsuntersuchung PET-CT wissenschaftlich nicht anerkannt und daher keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Inwieweit die jeweilige Krankenkasse den Betroffenen die Kosten dennoch erstattet, sollte vor einer solchen Untersuchung abgeklärt werden.

Betroffene sollten daher rechtzeitig bei ihrem Arzt erfragen, ob es sich um ein PET-Verfahren handelt, welches von der vertragsärztlichen Versorgung umfasst ist, oder ob ein Kombinationsverfahren PET-CT durchgeführt werden soll, bei dem die Kosten nur für bestimmte Indikationen von den Krankenkassen übernommen werden müssen.