Widerspruch sinnvoll! - Sozialverband VdK Baden-Württemberg

Widerspruch sinnvoll!

Legen Sie Widerspruch ein! Kuren gibt es nach wie vor! Doch bis ein Kurantrag genehmigt wird, sind viele Hürden zu überwinden.

Wussten Sie, dass fast jeder vierte Kurantrag von den Krankenkassen in einem ersten Schritt abgelehnt wird? Und ein ? in zahlreichen Fällen erfolgreicher ? Widerspruch wird von den Patienten nur selten eingelegt.

Was ist der Unterschied zwischen Kur und Reha? Gibt es die Kur überhaupt noch? Wo stelle ich den Antrag? Und was mache ich, wenn er abgelehnt wird? Diese Fragen beantworten wir in unserem Beitrag. Ihre VdK-Geschäftsstelle hilft Ihnen übrigens bei Antragstellung, berät Sie, ob ein Widerspruch sinnvoll ist.

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Wer eine Reha in Anspruch nehmen will, muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen: Nur wenn die Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger bzw. seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder bereits gemindert ist, sollte man einen Antrag stellen. Außerdem muss absehbar sein, dass sich durch die Kur der Gesundheitszustand wesentlich verbessert. Sie soll helfen, wieder fit zu werden, um trotz Erkrankung lange im Berufsleben bleiben zu können.

Dann gibt es noch versicherungsrechtliche Voraussetzungen. Welche sind das? Man muss in den letzten zwei Jahren vor dem Antrag mindestens sechs Monate Pflichtbeiträge in die gesetzliche Rentenversicherung gezahlt haben. Wenn man aus irgendwelchen Gründen diese Voraussetzung nicht erfüllt, hat man zudem Anspruch, wenn man insgesamt 180 Kalendermonate in die gesetzliche Rentenversicherung eingezahlt hat. Erfüllt der Antragsteller auch das nicht, kann man eine Kur nur noch über die Krankenkasse finanziert bekommen.

Wer hat keinen Anspruch? Keinen Anspruch auf Leistungen der Rentenversicherung hat, wer wegen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit erkrankt ist. Hier ist die Unfallversicherung zuständig. Auch wer bereits Altersrente bezieht, kann eine Kur nur von der Krankenversicherung bewilligt bekommen, es sei denn, es liegt eine Krebserkrankung vor.

Können auch Arbeitslose eine Reha beantragen? Wenn man krank ist, kann man auch als Arbeitsloser eine Rehabilitationsmaßnahme beantragen.
Muss man zu einer Kur, die von der Rentenversicherung bewilligt wird, noch etwas hinzuzahlen?
Man muss für jeden Kalendertag einen Eigenanteil in Höhe von zehn Euro für die Unterkunftskosten zahlen, längstens für 42 Tage. Bei einer ambulanten Reha entfällt das.

Kann man von der Zuzahlung befreit werden? Ja, z.B. wenn man zum Zeitpunkt der Antragstellung unter 19 Jahre alt ist. Auch wer Hilfe zum Lebensunterhalt oder Leistungen zur Grundsicherung (z. B. Arbeitslosengeld II) bezieht, muss die Gebühr nicht entrichten. Geringverdiener können auf Antrag ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreit werden.

Gibt es darüber hinaus auch finanzielle Unterstützung? Arbeitnehmer bekommen grundsätzlich ihr Einkommen vom Arbeitgeber für sechs Wochen weitergezahlt. Wer kein Geld erhält, kann alternativ auch Übergangsgeld bei der Rentenversicherung beantragen. Es ersetzt während der Reha fehlende Einkünfte.

Werden auch Fahrtkosten zur Klinik und zurück erstattet? Ja, da gibt es verschiedene Möglichkeiten. Es sind Busse der Rentenversicherung im Einsatz, die zu den Einrichtungen fahren. Wenn nicht, bekommt man einen Gutschein. Damit kann man ins Reisebüro gehen und sich z.B. ein Zugticket holen. Bei Anreise mit dem eigenen Pkw wird eine Wegstreckenentschädigung gezahlt.

Kann man sich eine Kur-Einrichtung aussuchen? Beim Antrag können Wünsche angegeben werden. Ob der Wunsch aber immer mit der medizinischen Indikation oder der Spezialisierung der Klinik übereinstimmt, ist eine andere Sache. Wenn alles zusammenpasst, dann wird der Rentenversicherungsträger den Wunsch umsetzen. Einen Überblick über die Kliniken erhält man z.B. auf www.deutsche-rentenversicherung.de unter der Rubrik »Rehabilitationskliniken«.

Wie lange dauert ein Antragsverfahren in der Regel? Als Bearbeitungszeit muss man einige Wochen einrechnen. Danach erhält man von der Kureinrichtung einen Termin. Grundsätzlich dauert eine Kur drei Wochen. Sie kann verlängert werden, wenn dies medizinisch erforderlich ist.

Was ist, wenn man gerade zu diesem Zeitpunkt nicht kann? Dann ist es möglich, mit der Kureinrichtung oder auch dem Rentenversicherungsträger in Kontakt zu treten und den Beginn, je nach Kapazitäten, um die eine oder andere Woche verschieben.

Wirkt sich eine Reha negativ auf die Rente aus? Nein. Eine spätere Rente wird dadurch nicht geringer.

Wird die Kur auf den Urlaub angerechnet? Nein, Arbeitgeber dürfen diese Zeit nicht auf den Erholungsurlaub anrechnen.

Wie oft kann man eine solche Maßnahme wiederholen? Es ist erst nach vier Jahren erneut eine medizinische Rehabiltitation möglich. Ausnahme: Sie ist aus gesundheitlichen Gründen vorher dringend erforderlich.

Was ist, wenn man nach einer Kur noch nicht arbeiten kann? Es ist in diesem Fall möglich, bei der Rentenversicherung eine weitere Maßnahme, die sogenannte berufliche Reha, zu beantragen. Im Gegensatz zur medizinischen Reha können darüber z.B. Aus- oder Weiterbildungsmaßnahmen finanziert werden, falls man im ursprünglichen Beruf nicht mehr arbeiten kann.

Was ist, wenn ein Antrag abgelehnt wird? Dann sollte man innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen - und detailliert auf die Ablehnungsgründe der Behörde eingehen sowie Argumente liefern, die doch noch für eine Bewilligung sprechen.

Arzt Der Arzt bescheinigt dem Patienten, dass eine medizinische Rehabilitation notwendig ist und erstellt einen Befundbericht.

Patient Erwerbstätige stellen einen Antrag bei der Rentenversicherung (RV), Rentner bei der Krankenkasse (KV). Formulare gibt es bei RV, KV und Versichertenberater. Der ärztliche Befund wird dem Antrag beigefügt. Ein Klinikwunsch kann geäußert werden.

Medizinisches Gutachten Anhand des ärztlichen Berichtes wird geprüft, ob eine Reha medizinisch notwendig ist. Falls die medizinischen Unterlagen nicht ausreichen, kann eine Untersuchung durch den ärztlichen Dienst erfolgen.

Kostenträger (RV oder KV) Die Rentenversicherung bzw. die Krankenkasse entscheidet über die Bewilligung der medizinischen Rehabilitation. Antragsteller erhalten hierüber einen entsprechenden Bescheid.

Rehabilitationsklinik Es wird geprüft, ob die gewünschte Klinik für die Behandlung der Erkrankung geeignet ist. Gegebenenfalls wird eine andere Klinik zugewiesen.

Bewilligung Bei positivem Bescheid teilt die Rehaklinik den voraussichtlichen Beginn der Kur mit. Zur Kur sollte man alle medizinischen Unterlagen (z.B. Röntgenbilder, EKG-Befunde etc.) mitbringen.

Die richtige Kur für Rentner Während Arbeitnehmer Rehabilitations-Maßnahmen von der Rentenversicherung bewilligt bekommen, wenden sich Rentner in erster Linie an ihre Krankenkasse.

Arten Je nach Gesundheitszustand bieten die Kassen verschiedene Maßnahmen an. Einige dienen der Vorsorge, andere der Rehabilitation. ?Vorsorgekuren sollen Krankheiten verhindern. Die Rehabilitation hilft demjenigen, der schon erkrankt ist?, erläutert die Kur-und-Reha-Expertin der Techniker Krankenkasse (TK), Barbara Rohde. Je nach Gesundheitszustand können sie ambulant oder stationär durchgeführt werden. Welche Maßnahme in Betracht kommt, hängt immer vom Einzelfall ab, sagt Rohde. Stationäre Kuren und Rehas zeichnen sich durch eine intensive Behandlung aus. Sie kommen aber nur infrage, wenn eine ambulante Behandlung nicht ausreicht.

Kurort Ein Klassiker ist die frühere »Badekur«. Dabei reist der Patient auf eigene Kosten in einen »anerkannten Kurort«, erhält dort vom Arzt einen Therapieplan, nach dem er behandelt wird. Die Kassen übernehmen grundsätzlich die Kosten für ärztliche Behandlung und Heilmittel. Allerdings muss der Versicherte einen Eigenanteil von zehn Prozent der ärztlich verordneten Kurmittel beisteuern und pro Verordnung zehn Euro zahlen. Auch Unterkunft, und Verpflegung müssen bei dieser Kurart selbst organisiert und bezahlt werden. Je nach Versicherung gibt es Zuschüsse. Rohde: ?Bei der TK sind das pauschal 100 Euro.?

Notwendigkeit Bevor man den Antrag stellt, muss man sich von seinem behandelnden Arzt die »medizinische Notwendigkeit« bescheinigen lassen. Wichtig ist außerdem, dass alle Maßnahmen (z.B. Krankengymnastik) am Wohnort ausgeschöpft wurden und dass man bereits selbst in Sachen Gesundheit aktiv geworden ist.

Webtipp Eine Liste mit staatlich anerkannten Kurorten findet man auf www.deutscher-heilbaederverband.de.

Wenn der Reha-Antrag abgelehnt wird Wird ein Kur- oder Reha-Antrag von der Krankenkasse abgelehnt, kann es sich lohnen, Widerspruch einzulegen.

Form Für die Formulierung dieses Rechtsbehelfs hat man einen Monat Zeit, nachdem man die Ablehnung erhalten hat. Der Widerspruch ist außerdem schriftlich zu begründen und zu unterschreiben. Das heißt, es reicht nicht aus, eine E-Mail an die Versicherung zu schicken. Wichtig ist, dass man Gründe liefert, die eine neue Beurteilung rechtfertigt. Der häufigste Grund für die Ablehnung durch die Krankenkasse ist laut Deutschem Heilbäderverband, dass die »wohnortnahen Möglichkeiten nicht ausgeschöpft wurden«.

Formulierungen Für einen selbst formulierten Widerspruch, empfiehlt der Deutsche Heilbäderverband folgende Muster-Sätze: »Ich bin mit der Ablehnung meines Kurantrages nicht einverstanden. Hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihre Ablehnung vom (Datum) für meinen Antrag auf eine ambulante Vorsorgemaßnahme nach §23 II SGB V vom (Datum) ein. Ich bitte Sie, den damals beigefügten Arztbericht und die neuen Erkenntnisse noch einmal genau zu überprüfen.«

Klage Hat der Widerspruch keinen Erfolg, kann man Klage beim Sozialgericht einreichen. Hier hilft Ihnen Ihr VdK! In der Regel muss die Klage innerhalb eines Monats beim Gericht eingehen. Das Verfahren vor den Sozialgerichten ist für Bürger generell kostenlos.

Mutter-Kind-Kur Die Krankenkasse ist der richtige Ansprechpartner für eine Mutter-Kind-Kur. Dabei handelt es sich um eine medizinische Leistung für Mütter, die mit ihrer Situation überfordert sind und dadurch seelische und körperliche Beschwerden haben. Kinder können entweder als gesunde Begleitpersonen mit zur Kur oder sie werden mitbehandelt. Die Kur wird von der Kasse finanziert. Der Versicherte muss nur die Zuzahlung in Höhe von 10 Euro je Tag leisten. Bei Kindern unter 18 Jahren entfällt diese.

Berufliche Reha Neben der medizinischen Reha bietet die Rentenversicherung Arbeitnehmern auch eine »berufliche Rehabilitation« an. Hier erhält man keine medizinischen Leistungen, sondern bekommt z.B. Bildungsmaßnahmen finanziert, wenn man die bisherige Arbeit krankheitsbedingt nicht mehr ausüben kann. Die berufliche Reha kann z. B. beantragt werden, wenn man 15 Jahre in der Rentenversicherung versichert war (sogenannte »Wartezeit«).

Tumor-Reha Patienten, die wegen einer Krebserkrankung operiert wurden oder eine Strahlenbehandlung erhalten haben, können eine »onkologische Rehabilitation« bei der Rentenversicherung beantragen. Man bekommt sie bewilligt, wenn man z.B. in den letzten zwei Jahren sechs Monate Pflichtbeiträge gezahlt oder eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit bezogen hat. Die Rentenversicherung trägt die Kosten. Stationär muss man 10 Euro pro Tag zuzahlen.

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