RAT – HILFE – RECHTSBERATUNG

Der VdK Hamburg hilft - Einsatz von Cannabis in der Medizin

Seit geraumer Zeit ist Cannabis auf Rezept zugelassen. Immer mehr Menschen interessieren sich für den Wirkstoff – vor allem Patientinnen und Patienten, die unter starken Schmerzen leiden. Wir erklären, wer Anspruch hat, und zeigen an zwei Beispielen aus der Praxis, wie wir in der VdK-Rechtsberatung bei Ablehnung der Krankenkasse helfen können.

Jan-Philipp Pohst im Büro der VdK Landesgeschäftsstelle Hamburg.
Liegen die Anspruchsvoraussetzungen vor, fordert Rechtsberater Jan-Philipp Pohst die Krankenkasse zur Kostenübernahme auf. | © VdK Hamburg

Seit 2017 können Ärzte cannabishaltige Arzneimittel für Patienten mit einer schwerwiegenden Erkrankung verordnen. Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung besteht somit ein gesetzlich geregelter Anspruch. Cannabis wirkt vor allem gut gegen Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen. Doch diesbezüglich müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.

In nicht allzu ferner Zukunft sollte die Aussicht bestehen, dass durch die Behandlung mit Can­nabis eine spürbare positive Wirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome eintreten könnte. Zudem darf eine alternative vertragliche Behandlung nicht möglich sein. Ferner muss der Versicherte an einer anonymisierten Begleitforschung teilnehmen.

Als Cannabisarzneimittel werden insbesondere Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und Arzneimittel mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon bezeichnet.

Immer wieder kommen Mitglieder in die Rechtsberatung des VdK Hamburg, die zum Thema Can­nabis beraten oder vertreten werden wollen, so auch Sven Meinert (Name geändert). Seit Jahren leidet er unter den Folgen einer komplizierten Fraktur des linken Unterarms und hat ein komplexes regionales Schmerzsyndrom. Die bisher engmaschige schmerztherapeutische Behandlung mit den gängigen Wirkstoffen Oxycodon und Tramadol konnte keine spürbare Veränderung bringen. Folglich wurden diese Wirkstoffe wieder abgesetzt.

Sven Meinert stellt auf Anraten seines behandelnden Facharztes einen Antrag auf Kostenübernahme für Cannabinoide. Dieser wird von der Krankenkasse mit dem Hinweis auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) abgelehnt. Der MDK sei zu dem Ergebnis gekommen, dass es eine alternative ­Therapiemöglichkeit gebe. Er empfiehlt eine multimodale, interdis­ziplinäre und komplexe Schmerz­therapie.

Die Ablehnung seines Antrags stellt Sven Meinert nicht zufrieden. Er sucht Rat bei Jan-Philipp Pohst vom VdK Hamburg. Der Rechtsberater prüft den Fall eingehend und schließt sich vollinhaltlich der Auffassung des behandelnden Facharztes an, der plausibel darlegen konnte, warum gerade im vorliegenden Fall sämtliche alternativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und bei der begehrten Behandlungsmethode Aussicht auf eine spürbare positive Beeinflussung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Pohst begründet den Widerspruch mit dem Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen sowie der Maßgabe, dass der MDK einen Befundbericht bei dem behandelnden Facharzt anfordern möge. Die Widerspruchsbegründung sowie die Ausführungen des Arztes können überzeugen: Die Krankenkasse stimmt zu und übernimmt für Sven Meinert die Kosten für das begehrte Heilmittel.

Alternativen prüfen

Das Argument, eine alternative Therapiemöglichkeit stünde zur Verfügung, sei das häufigste Argument für die Ablehnung, weiß Rechtsberater Jan-Philipp Pohst. Daher muss vor einer etwaigen Antragstellung besonders streng geprüft werden, ob es wirklich keine Alternative zur Behandlung mit Cannabis-Arzneimitteln gibt, so Pohst weiter.

Ganz anders lag der Fall von Doris Engel (Name geändert). Zwar litt auch sie seit Jahren an chronischen Schmerzen, befand sich in entsprechender Schmerztherapie und alle bisherigen Behandlungsansätze waren gescheitert, doch die Krankenkasse lehnte ihren Antrag auf Kostenübernahme für Cannabinoide unter Hinweis auf ein Gutachten des MDK ab; es hatte festgestellt, dass die gesetzlichen Voraussetzungen fehlen.

Kein Grund für Rechtsberater Jan-Philipp Pohst, den Ablehnungsbescheid nicht nochmals zu prüfen – und das mit Erfolg. Die Krankenkasse hatte im vorliegenden Fall nicht innerhalb der gesetzlich geregelten Bearbeitungsfrist über den Antrag entschieden. Ohne weitere Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen musste daher der Antrag von Doris Engel auf Kostenübernahme der Cannabinoide bewilligt werden – allein wegen des Fristversäumnisses. (Fristen siehe Kasten.)

Die meisten Mitglieder, die cannabishaltige Arzneimittel beantragen und in die Rechtsberatung kommen, leiden an chronischen Schmerzen. Nach Aussage von Jan-Philipp Pohst gibt es aber auch einige, die das Arzneimittel aufgrund psychischer Gesundheitsstörungen wünschen. Wichtig: Grundsätzlich sieht das Gesetz hinsichtlich der zu Verordnung berechtigten Facharztgruppen keine Einschränkungen vor. Das heißt im Umkehrschluss: Jeder Vertragsarzt kann eine entsprechende Verordnung ausstellen.

Für weitere Fragen rund um das Thema „Einsatz von Cannabis in der Medizin“, stehen unseren Mitgliedern gerne die VdK-Rechtsberater in der Landesgeschäftsstelle zur Verfügung.

Fristen

Grundsätzlich gilt, dass die Krankenkasse spätestens nach drei Wochen ab Antragseingang über einen Antrag entschieden haben muss.

In Fällen, in denen die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme, zum Beispiel des MDK, für erforderlich hält, verlängert sich die Frist der Antragsbearbeitung auf bis zu fünf Wochen nach Antragseingang.

Wird eine dieser Fristen versäumt, müssen die Kosten von der Krankenkasse automatisch übernommen werden.

jpp

Schlagworte Cannabis | Medizin | VdK-Rechtsberatung | schmerztherapeutische Behandlung | Anspruchsvoraussetzungen | Widerspruchsbegründung | Krankenkasse


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