So hilft der VdK - Pflegegrad für langjähriges Mitglied erstritten

„Da mir der Alltag immer schwerer fiel und ich mich nicht mehr alleine versorgen konnte, stellte ich im Mai 2017 auf Anraten meiner Haus­ärztin einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei meiner Pflegekasse“, erzählt Roswitha Paul (Name geändert). Zu diesem Zeitpunkt rechnet die Hamburgerin nicht damit, dass ihr die Pflegekasse erst über drei Jahre später, nach Durchführung eines umfangreichen Klageverfahrens und mithilfe der Unterstützung des VdK Hamburg, den ihr zustehenden Pflegegrad bewilligen würde.

Ein Foto von Kathrin Brückner an ihrem Arbeitsplatz.
Die VdK-Rechtsberaterinnen und -berater wie Kathrin Brückner unterstützen Mitglieder schon vor der Antragstellung bei der Pflegekasse. | © VdK Hamburg

Roswitha Paul leidet seit vielen Jahren unter zunehmenden körperlichen Beschwerden infolge eines Schlaganfalls sowie einer Wirbelsäulenversteifung. Sie lebt in Hamburg in einer Zwei-Zimmer-Altbauwohnung mit einem typischen engen Schlauchbad. Bisher konnte sie sich noch gut selbst versorgen, doch die körperlichen Beschwerden haben in den letzten Jahren zugenommen und sie schafft es kaum noch, sich morgens im Badezimmer fertig zu machen und anzuziehen. „An einigen Tagen bin ich einfach im Bett liegen geblieben, da ich keine Kraft hatte, aufzustehen. Ich wusste einfach nicht, wie ich in die enge Duschbadewanne einsteigen soll und dann die ständige Angst vor Stürzen“, berichtet später die heute 80-Jährige.

„Mithilfe eines Pflegedienstes wäre alles einfacher, aber hierfür reicht meine Rente nicht aus“, geht es Frau Paul ständig durch den Kopf. Ihre Hausärztin rät ihr dazu, einen Pflegegrad bei ihrer Pflegekasse zu beantragen. Diesem Rat folgt sie. Ihr war nicht klar, dass ihr die Pflegekasse auf dem Weg zum Erhalt des ihr zustehenden Pflegegrads so viele Steine in den Weg legen und sie erst mit Unterstützung des VdK-Hamburg zu ihrem Recht kommen würde.

Titelbild der Broschüre Pflegebedürftig? Tipps für die Pflegebegutachtung bei Erwaschsenen
Eine VdK Broschüre zum Thema Pflegebegutachtung. | © VdK Hamburg

Nachdem Roswitha Paul einen formlosen Antrag auf Feststellung eines Pflegegrads bei ihrer Pflegekasse gestellt hat, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Prüfung, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt. Ein Mitarbeiter des MDK kommt für die Begutachtung zu Frau Paul nach Hause.

Das war noch lange Zeit vor der Corona-Pandemie. Statt der persönlichen Untersuchung werden derzeit Fragebögen verschickt und Telefoninterviews mit den Antragsstellern beziehungsweise dessen Angehörigen oder Betreuern durchgeführt. (Wie man sich auf so ein Gespräch vorbereitet, lesen Sie in unserem Tipp auf der nächsten Seite.)

Aber wie verlief die Begutachtung für Frau Paul? „Mit der Begutachtung ging alles sehr schnell. Nach dem Termin hatte ich das Gefühl, dass mir der Gutachter gar nicht richtig zugehört und die wesentlichen Punkte nicht erfasst hat“, erzählt Frau Paul im Nachhinein. Prompt kam auch im September 2017 der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse. Frau Paul legt selbst Widerspruch bei der Pflegekasse ein und weist darauf hin, dass der MDK zahlreiche Punkte in dem Gutachten nicht erfasst habe.

Frau Paul bietet um eine erneute Begutachtung. Diesem Vorschlag kommt die Pflegekasse aber nicht nach und erlässt im Juni 2018 einen ablehnenden Widerspruchsbescheid. Verzweifelt erzählt Frau Paul einer Bekannten die ganze Geschichte. Diese ermutigt sie, die Entscheidung der Pflegekasse so nicht einfach hinzunehmen, sondern sich an den VdK Hamburg zu wenden und eine Klage vor dem Sozialgericht Hamburg zu erheben.

Der VdK hilft

Die VdK-Beraterin Kathrin Brückner nimmt sich des Falles an. „Bei einem persönlichen Gespräch mit Frau Paul sind wir das Gutachten des MDK detailliert durchgegangen und konnten viele Punkte herausarbeiten, die der Gutachter des MDK überhaupt nicht berücksichtigt hatte“, erklärt Brückner. Der VdK Hamburg reicht im Namen von Frau Paul eine Klage beim Sozialgericht Hamburg ein und begründet diese ausführlich.

Da die beklagte Pflegekasse bei der Beurteilung bleibt, dass Frau Paul kein Pflegegrad zustehe, beauftragt das Sozialgericht einen medizinischen Sachverständigen mit der Erstellung eines Gutachtens zur Frage der Pflegebedürftigkeit. Für den beauftragten Gutachter steht fest: Die Pflegebedürftigkeit von Frau Paul ist sehr viel höher einzustufen, als es der MDK angenommen hat und die Voraussetzungen für den Pflegegrad 2 sind gegeben.

„Ich war so glücklich, als mir der VdK das Gutachten geschickt hat. Endlich hatte ein Gutachter meine Situation erkannt und richtig erfasst“, berichtet Frau Paul. Die Sozialjuristin des VdK hat große Hoffnungen, dass die beklagte Pflegekasse das eindeutige Gutachten anerkennen und Frau Paul die befürworteten Leistungen nach dem Pflegegrad 2 zahlen würde, damit sie nun endlich ­einen Pflegedienst für die tägliche Unterstützung beauftragen könne.

Dann der herbe Rückschlag: Die beklagte Pflegekasse weigert sich die gutachterliche Bewertung der Pflegebedürftigkeit von Frau Paul anzuerkennen.

Nach zahlreichen weiteren Schriftsätzen beraumt das Gericht für November 2020 einen Termin zur mündlichen Verhandlung an. Frau Paul ist aufgeregt vor diesem Gerichtstermin und sehr dankbar, dass sie nicht alleine zu Gericht muss, sondern durch die Juristin des VdK Hamburg vertreten und unterstützt wird. Erstaunlich: Von Seiten der beklagten Pflegekasse kommt kein Vertreter zur Gerichtsverhandlung, obwohl sich diese doch bisher so vehement gegen die Anerkennung des Pflegegrads 2 geweigert hatte. Das Gericht verurteilt die Pflegekasse schließlich, Frau Paul Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2 zu gewähren.

Kämpfen lohnt sich

Frau Paul kann ihr Glück gar nicht fassen, bangt, ob die Pflegekasse gegen das Urteil in Berufung gehen wird. Von dieser Möglichkeit machte die beklagte Pflegekasse keinen Gebrauch, sondern setzt das Urteil umgehend um.

Das Kämpfen hat sich gelohnt. Ohne die Hilfe des VdK hätte ich wahrscheinlich nicht durchgehalten und aufgegeben“, so die Worte von Frau Paul. Das VdK-Mitglied wird nun täglich durch einen Pflegedienst betreut, der morgens und abends zu ihr kommt. „Das ist eine erhebliche Erleichterung für mich – ich kann das Leben wieder mehr genießen und muss mir keine Sorge machen, wie ich mich morgens und abends fertig machen soll – das nimmt mir eine große Last von den Schultern.“

Kein Einzelfall

Für die Juristen des VdK sind dies leider keine Einzelfälle: „Die lange Verfahrensdauer ist für die Betroffenen sehr belastend. Pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen sind darauf angewiesen, möglichst schnell Klarheit darüber zu gewinnen, ob ihnen die beantragten Leistungen durch die Pflegekasse gewährt werden, weil sie die Durchführung der Pflege zeitnah organisieren und planen können müssen“, weiß Kathrin Brückner um die schwierige Situation der Betroffenen.

Neue Rechtslage

Eine Gesetzesänderung schafft mittlerweile etwas Abhilfe. Nach insgesamt maximal 25 Arbeitstagen nach Antragseingang muss die Pflegekasse nun eine Entscheidung treffen, ob und in welchen Pflegegrad der Versicherte einzustufen ist. In einigen Fällen, beispielsweise bei einer stationären Behandlung, sieht der Gesetzgeber eine besondere Eilbedürftigkeit vor und hat die Fristen für die Begutachtung und Entscheidung durch die Pflegekasse noch weiter verkürzt. Zum Zweck der Beschleunigung des Antragsverfahrens hat der Gesetzgeber zudem eine neuartige Sanktion zulasten der Pflegekasse eingeführt. Wird der Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen schriftlich beschieden oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen.

Die Sozialjuristin des VdK begrüßt diese Regelungen. „Vorher blieb uns nur das Rechtsmittel der Untätigkeitsklage, wenn über den Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht rechtzeitig entschieden wurde. Allerdings kann eine Untätigkeitsklage erst nach Ablauf von sechs Monaten nach Antragstellung eingereicht werden. Die meisten Betroffenen haben nicht die Zeit, so lange auf die Entscheidung der Pflegekasse zu warten, da die Pflegesituation meist kurzfristig eintritt und geklärt werden muss“, erklärt Brückner und berichtet weiter: „Wir haben sehr gute Erfahrungen mit den Neuregelungen zur Beschleunigung des Antragsverfahrens gemacht. Die Pflegekassen achten sehr genau auf die Fristen, um Straf-zahlungen aufgrund verspäteter Begutachtungen und Entscheidungen zu vermeiden.“

Für weitere Fragen stehen Ihnen die Juristen des VdK Hamburg gern telefonisch zur Verfügung.

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[03/2021] Mit unserer Broschüre "Pflegebedürftig? - Tipps für die Pflegebegutachtung bei Erwachsenen" wollen wir Verunsicherungen abbauen und Antworten auf die wichtigsten Fragen geben. | weiter

Schlagworte So hilft der VdK | Rechtsberatung | MdK | Ablehnungsbescheid | Widerspruchsbescheid

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