8. Mai 2018
URTEILE IM SOZIALRECHT

Über Widerspruch dürfen Kassen auch langsam entscheiden

Die langsame Entscheidung einer Krankenkasse über einen Widerspruch verhilft Versicherten nicht zu einer fiktiven Genehmigung eines Leistungsantrags. Das hat das Bundessozialgericht in Kassel entschieden.

Wie schnell müssen Krankenkassen über Widersprüche entscheiden? | © imago/blickwinkel

Auch wenn gesetzliche Krankenkassen lange Zeit brauchen, um über den Widerspruch eines Versicherten zu entscheiden, folgt daraus nicht, dass die von Versicherten beantragte Leistung genehmigt ist. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel am 24. April 2018 im Streit um eine Liposuktion mit entschieden (Az.: B 1 KR 10/17 R).

Laut Gesetz haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Leistungsantrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein, sind es fünf Wochen.

2016 hatte der 1. BSG-Senat betont, dass bei einem Verstoß gegen diese Fristen der Antrag als „fiktiv genehmigt“ gilt (Urteil vom 8. März 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R).

Demgegenüber hatte der 3. BSG-Senat am 15. März 2018 entschieden, (Az.: B 3 KR 4/16 und weitere).

Diese Rechtsprechung hat der 3. BSG-Senat nun auf Widerspruchsverfahren gegen gesetzliche Krankenkassen ausgeweitet und die Klage einer Frau abgewiesen (Az.: B 1 KR 10/17 R).

Für gesetzlich Versicherte bedeutet das: Auch wenn Krankenkassen auf ihren Widerspruch nur langsam reagieren und die gesetzlichen gesetzlichen Fristen verstreichen lassen, ist dies erlaubt. Damit ist nicht verbunden, dass der Antrag auf eine Leistung genehmigt ist. Versicherten sollten also unbedingt das Widerspruchsverfahren abwarten und nicht auf eigene Faust Leistungen in Anspruch nehmen und aus eigener Tasche zahlen. Es kann unsicher sein, ob sie dieses Geld von den Kassen erstattet bekommen.

Krankenkassen: Was ist eine „fiktive Genehmigung“?
Wenn gesetzliche Krankenkassen nicht rechtzeitig und fristgerecht über einen Leistungsantrag entscheiden, gilt dieser als genehmigt. Eine solche „fiktive Genehmigung“ können Kassen später nicht einfach wieder zurücknehmen. Dies würde den gesetzlichen Vorgaben widersprechen und zudem mittellose Versicherte benachteiligen, so das BSG in einem Urteil vom Herbst 2017. Den gesetzlichen Bestimmungen nach müssen Krankenkassen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen über den Leistungsantrag eines Versicherten entscheiden. Ist ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen.

Lesen Sie mehr:

Eine Patienten lässt sich von ihrem Arzt etwas erklären, das er ihr auf einem Tablet zeigt.
Dem BSG nach müssen Patienten eine Fettabsaugung selbst bezahlen. Diese Behandlung entspreche nicht dem medizinischen Qualitätsgebot der Kassen. | weiter
02.05.2018 | ©Juragentur

URTEILE IM SOZIALRECHT
Ein Stethoskop als Symbolbild für das Gesundheitswesen und Gesundheitsleistungen der Krankenkassen.
Entscheiden Kassen nicht rechtzeitig über einen Leistungsantrag, gilt er als genehmigt. Sie können diese „fiktive Genehmigung“ später nicht zurücknehmen. | weiter
09.11.2017 | ©Juragentur

©Juragentur

Schlagworte Krankenkasse | Widerspruch | Verfahren | Frist | Leistung

VdK-Rechtsberatung

Der Sozialverband VdK berät und vertritt seine Mitglieder im Bereich gesetzliche Rentenversicherung, zum Beispiel zum Thema Erwerbsminderungsrente.

Mitgliedschaft
Eine Gruppe von Menschen - Männer und Frauen, Jung und Alt, mit und ohne Behinderung - bildet Arm in Arm eine Kette.
Es gibt viele gute Gründe für eine Mitgliedschaft im VdK - dem mit mehr als 2 Millionen Mitgliedern größten Sozialverband Deutschlands. | weiter

VdK-TV: Wie funktioniert ein Sozialgericht?

Bericht eines ehrenamtlichen Richters über den Arbeitsplatz Sozialgericht und über die Abläufe einer Verhandlung.

VdK-TV: Kämpfen lohnt sich - wie der VdK einer Postpolio-Patientin hilft (UT)

Renate Poisel aus Weiden in der Oberpfalz, stark beeinträchtigt durch die Folgen einer Kinderlähmung, musste sich nahezu alle Hilfsmittel mit Hilfe des Sozialverbandes VdK erstreiten.

Datenschutzeinstellungen

Wir setzten auf unserer Website Cookies ein. Einige von ihnen sind notwendig, während andere uns helfen, unser Onlineangebot zu verbessern.

  • Notwendig
  • Externe Medien
Erweitert

Hier finden Sie eine Übersicht über alle verwendeten Cookies in externen Medien. Sie können Ihre Zustimmung für bestimmte Cookies auswählen.