Über Widerspruch dürfen Kassen auch langsam entscheiden
Die langsame Entscheidung einer Krankenkasse über einen Widerspruch verhilft Versicherten nicht zu einer fiktiven Genehmigung eines Leistungsantrags. Das hat das Bundessozialgericht in Kassel entschieden.
Auch wenn gesetzliche Krankenkassen lange Zeit brauchen, um über den Widerspruch eines Versicherten zu entscheiden, folgt daraus nicht, dass die von Versicherten beantragte Leistung genehmigt ist. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel am 24. April 2018 im Streit um eine Liposuktion mit entschieden (Az.: B 1 KR 10/17 R).
Laut Gesetz haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Leistungsantrag zu bearbeiten. Holen sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein, sind es fünf Wochen.
2016 hatte der 1. BSG-Senat betont, dass bei einem Verstoß gegen diese Fristen der Antrag als fiktiv genehmigt
gilt (Urteil vom 8. März 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R).
Demgegenüber hatte der 3. BSG-Senat am 15. März 2018 entschieden, (Az.: B 3 KR 4/16 und weitere).
Diese Rechtsprechung hat der 3. BSG-Senat nun auf Widerspruchsverfahren gegen gesetzliche Krankenkassen ausgeweitet und die Klage einer Frau abgewiesen (Az.: B 1 KR 10/17 R).
Für gesetzlich Versicherte bedeutet das: Auch wenn Krankenkassen auf ihren Widerspruch nur langsam reagieren und die gesetzlichen gesetzlichen Fristen verstreichen lassen, ist dies erlaubt. Damit ist nicht verbunden, dass der Antrag auf eine Leistung genehmigt ist. Versicherten sollten also unbedingt das Widerspruchsverfahren abwarten und nicht auf eigene Faust Leistungen in Anspruch nehmen und aus eigener Tasche zahlen. Es kann unsicher sein, ob sie dieses Geld von den Kassen erstattet bekommen.
Krankenkassen: Was ist eine "fiktive Genehmigung"?
Wenn gesetzliche Krankenkassen nicht rechtzeitig und fristgerecht über einen Leistungsantrag entscheiden, gilt dieser als genehmigt. Eine solche “fiktive Genehmigung” können Kassen später nicht einfach wieder zurücknehmen. Dies würde den gesetzlichen Vorgaben widersprechen und zudem mittellose Versicherte benachteiligen, so das BSG in einem Urteil vom Herbst 2017. Den gesetzlichen Bestimmungen nach müssen Krankenkassen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen über den Leistungsantrag eines Versicherten entscheiden. Ist ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen.