Zahnbehandlung und Zahnersatz: Was zahlt die Kasse?
Zahnersatz ist teuer. Welche Kosten werden von der gesetzlichen Krankenversicherung eigentlich übernommen, welche nicht? Fragen und Antworten rund um das Thema Zahnbehandlung und Zahnersatz.
Zahnersatz: Ein teuer "Spaß"
Zahnersatz kann ein teurer „Spaß“ sein, den sich immer weniger Menschen leisten können. Das Statistische Bundesamt fragte im Jahr 2015 deutsche Haushalte unter anderem danach, ob und warum sie auf einen Zahnarztbesuch verzichtet hätten, obwohl dieser aus gesundheitlichen Gründen notwendig gewesen wäre.
Das Ergebnis der Studie: 48,3 Prozent der Befragten gaben an, aus finanziellen Gründen auf einen eigentlich notwendigen Zahnarztbesuch verzichtet zu haben. Bei armutsgefährdeten Erwerbstätigen waren es sogar 64,3 Prozent, die nicht zum Zahnarzt gegangen sind, weil sie die Kosten fürchteten. Viele Menschen können demnach die Eigenanteile, die für Zahnersatz fällig werden, nicht bezahlen. Andere Gründe, die in der Befragung angegeben wurden, waren unter anderem zu weite Wege zur Praxis, lange Wartezeiten oder Angst vor der Behandlung.
Doch was zahlt die Krankenkasse beim Zahnersatz? Wir haben die wichtigsten Infos zum Thema zusammengestellt.
Fragen und Antworten rund um die Kosten von Zahnersatz
Die Krankenkasse zahlt die normale Zahnbehandlung in der Regel, ohne dass die Versicherten selbst etwas bezahlen müssen. Dazu gehören zum Beispiel das Entfernen von Karies, Zahnfüllungen oder das Ziehen eines Zahnes. Bei der Wahl der Zahnfüllung können, je nach Lage des Zahns im Kiefer, Zusatzkosten für die Versicherten entstehen, wenn sie sich für eine zahnfarbene Füllung entscheiden.
Manche Zahnbehandlungen sind nur eingeschränkt eine Kassenleistung, etwa die Wurzelkanalbehandlung: Diese wird nur von der Kasse übernommen, wenn der Zahn als erhaltungswürdig eingestuft wird. Sprechen Sie mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt über Behandlungsmöglichkeiten und eventuell anfallende Kosten.
Seit dem 1. Oktober 2020 übernimmt die Krankenkasse in der Regel für Zahnersatz, also Kronen, Brücken und Prothesen, 60 Prozent der Kosten, die für die sogenannte Regelversorgung nach einem bestimmten Befund festgelegt sind. Die anderen 40 Prozent müssen die Versicherten selbst bezahlen.
Wer ein Bonusheft führt, kann höhere Festzuschüsse von seiner Krankenversicherung erhalten. Wer wenig Geld hat, kann unter Umständen eine Härtefallregelung in Anspruch nehmen.
Die Externer Link:Festzuschuss-Richtlinie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt. In ihr sind die Festzuschüsse nach Befund aufgelistet.
Die Regelversorgung orientiert sich am Wirtschaftlichkeitsgebot – sie soll „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. Es handelt sich dabei um eine genau festgelegte Standardversorgung. Wer sich für höherwertige Materialien oder eine schönere Optik entscheidet, zahlt diese Zusatzleistung aus eigener Tasche.
Wünscht man eine Versorgung, die über die Regelversorgung hinausgeht, wird unterschieden zwischen der gleichartigen Versorgung und der andersartigen Versorgung.
Die gleichartige Versorgung enthält die Kassenleistung, aber auch darüber hinausgehende Zusatzleistungen. Ein Beispiel: Im Seitenzahnbereich ist eine Metallkrone vorgesehen. Die Patientin ist einverstanden mit der Krone, möchte aber aus optischen Gründen eine Keramikverblendung. Die Kosten für die Verblendung zahlt sie selbst. Die Zusatzkosten werden nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet.
Noch teurer wird es bei der andersartigen Versorgung: Der Patient möchte ein Implantat statt der vorgesehenen Brücke, um eine Zahnlücke zu schließen. Zwar erhält der Versicherte den Festzuschuss der Krankenkasse, der Zahnarzt rechnet aber die gesamte Behandlung nach der privaten Gebührenordnung (GOZ) ab.
Vor Beginn der Behandlung muss der Krankenkasse zunächst ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt erstellt diesen Heil- und Kostenplan nach dem Befund und beantragt den Festzuschuss zur Regelversorgung bei der jeweiligen Krankenversicherung. Erst wenn die Krankenkasse den Plan geprüft und genehmigt hat, beginnt die Zahnbehandlung.
Den Heil- und Kostenplan und die vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen sollten Sie immer vorab ausführlich mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt besprechen – so können am Ende böse Überraschungen in Form von Zusatzkosten vermieden werden. Zu beachten ist allerdings, dass der Heil- und Kostenplan nicht verbindlich ist. Falls es notwendig ist, kann auch ein zweite Meinung und damit ein zweiter Heil- und Kostenplan eingeholt werden. Dies ist für die Versicherten kostenlos.
Die aus eigener Tasche gezahlten Aufwendungen bei der Versorgung mit Zahnersatz können unter Umständen als außergewöhnliche Belastung in der Steuererklärung geltend gemacht werden. Informieren Sie sich dazu am besten bei einem Steuerberater oder Lohnsteuerhilfeverein.
Ja, auf jeden Fall. Führt man das Bonusheft lückenlos für fünf Jahre, erhöht sich der Kassenzuschuss um 10 Prozent auf 70 Prozent. Nach zehn Jahren Bonusheft erhöht sich der Zuschuss nochmal um 5 Prozent – also auf insgesamt 75 Prozent der Kosten für die Regelversorgung.
Den Stempel im Bonusheft gibt es beim Zahnarzt, wenn man als Erwachsener einmal jährlich zur Zahnvorsorgeuntersuchung geht. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre müssen zweimal im Jahr zur Kontrolle. Achtung: Versäumt man eine Vorsorgeuntersuchung, muss man wieder bei null anfangen – das Bonusheft muss lückenlos geführt sein. Hat man lediglich vergessen, sich den Stempel zu holen, kann der Zahnarzt das Bonusheft nachtragen.
Geht das Bonusheft verloren, sollte man sich mit seinem Zahnarztpraxis in Verbindung setzen. Anhand der Daten in der Patientenkartei kann das Heft neu ausgestellt werden. Ab dem Jahr 2022 soll das Bonusheft dann in die elektronische Patientenakte übernommen werden.
Wenn jemand ein sehr geringes Einkommen hat, kann die Härtefallregelung bei Zahnersatz greifen. Dabei ist eine Kostenerstattung bis zu 100 Prozent möglich. Anspruch haben neben Menschen mit geringem Einkommen auch Bezieher von BAföG, Sozialhilfe, Bürgergeld, Kriegsopferfürsorge und Grundsicherung im Alter. Auch Heimbewohner, deren Unterbringung die Sozialhilfe oder die Kriegsopferfürsorge trägt, sind berechtigt.
Der Festzuschuss bezieht sich nur auf die Regelversorgung – darüber hinaus gehende Maßnahmen und Wünsche werden nicht bezuschusst.
2023 gelten folgende Grenzen beim monatlichen Brutto-Einkommen, um Anspruch auf die Härtefallregelung zu haben:
- alleinstehend: 1.358,00 Euro
- mit einem Angehörigen: 1.867,25 Euro
- für jeden weiteren Angehörigen: + 339,50 Euro
Berücksichtig werden bei der Ermittlung der Grenze Familienangehörige, die im gleichen Haushalt leben, etwa Ehe- und Lebenspartner, Kinder bis 18 Jahre, Kinder über 18, die in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert sind und Kinder bis 25 Jahre, wenn sie Bürgergeld beziehen.
Wer die Einkommensgrenze überschreitet, hat in der Regel keinen Anspruch. Allerdings gibt es auch noch die sogenannte „gleitende Härtefallregelung“, die einen erhöhten Festzuschuss möglich macht. Liegt das Einkommen geringfügig oberhalb der Grenze, lohnt es sich, bei der Krankenkasse nachzufragen, welche Möglichkeiten es für eine individuelle Härtefallregelung gibt. In jedem Fall muss die Härtefallregelung beantragt werden und das Einkommen muss nachgewiesen werden. Lehnt die Kasse den Antrag ab, kann innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch gegen die Entscheidung eingelegt werden.
Die professionelle Zahnreinigung (PZR) ist keine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Einige Kassen bieten ihren Versicherten aber einen Zuschuss zur PZR an oder zahlen die Behandlung einmal pro Jahr sogar ganz. Zudem ist es bei manchen Kassen möglich, sich die Behandlung im Rahmen von Bonusprogrammen als Prämie erstatten zu lassen.