1. Juli 2020
    WIR HABEN GEHOLFEN!

    Jahrelanger Rechtsstreit zahlt sich aus: Behinderte Zwillinge erhalten 28.000 Euro Nachzahlung

    Die Zwillingsschwestern C. und P. L. sind überglücklich: Sie freuen sich über eine Nachzahlung von je 14.000 Euro. Damit geht ein jahrelanger Rechtsstreit mit der AOK zu Ende.

    VdK-Sozialrechtsreferentin Dana Matyas in ihrem Büro in der Königsbergallee in Biberach. | © VdK

    VdK-Juristin Dana Matyas aus Biberach betreute den Rechtsfall, der bereits im September 2013 begann. Damals hatten die Zwillinge einen Antrag auf den Pflegezuschlag für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen nach Paragraf 38a Absatz 1 Elftes Sozialgesetzbuch (SGB XI) der alten Fassung gestellt.

    Nach der damaligen Rechtsvorschrift ging es um einen monatlichen Zuschlag in Höhe von 200 Euro. Wichtig hierbei: Zum Zeitpunkt der Antragstellung hatten C. und P. L. die Pflegestufe eins „mit erhöht eingeschränkter Alltagskompetenz“. Nach neuem Recht, das seit Januar 2017 gilt, sind beide mit Pflegegrad drei eingestuft.

    Die Zwillinge arbeiten in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderung. In einer Wohngemeinschaft im ambulant betreuten Wohnen leben sie mit zwei weiteren Personen zusammen. Träger dieser Einrichtung ist die Lebenshilfe Biberach e.V., deren Mitarbeiter die Bewohner im Alltag unterstützen. Die Grundpflege übernimmt jedoch ein ambulanter Pflegedienst.

    Vdk-Mitglied C. L. | © Lebenshilfe

    Nachdem im Mai 2015 immer noch keine Entscheidung der AOK vorlag, wandte sich der Vater von C. und P. an den Sozialverband VdK und VdK-Juristin Dana Matyas wurde in dem Fall tätig. Sie forderte die Krankenkasse mehrmals auf, über den Antrag zu entscheiden. „Schließlich haben wir im Oktober 2015 eine Untätigkeitsklage erhoben, auf Grund derer die AOK den Antrag dann abgelehnt hat“, schildert Dana Matyas den Fortgang des Verfahrens.

    Als Begründung führte die Kranken- und Pflegekasse auf, dass die Wohngruppe nicht die Voraussetzung für den Pflegezuschlag erfülle. Der Zweck des Zusammenlebens liege nicht in der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung, argumentierte die beklagte AOK damals. Dana Matyas legte hiergegen für die Zwillinge Widerspruch ein.

    Die AOK forderte daraufhin erneut diverse Unterlagen an, die teilweise bereits vorlagen. Im August 2016 erteilte sie schließlich den Widerspruchsbescheid: Die Leistungen wurden erneut abgelehnt. „Diesmal mit der Begründung, dass die Präsenzkraft der Lebenshilfe nicht von den Bewohnern gemeinschaftlich beauftragt und finanziert werde, sondern bei der Lebenshilfe als Arbeitnehmerin angestellt sei“, so Dana Matyas.

    Die VdK-Juristin legte daraufhin im September 2016 vor dem Sozialgericht Ulm Klage ein. Immerhin hatten die anderen Bewohner der Wohngruppe bereits von Anfang an den Pflegezuschlag von ihrer Krankenkasse bekommen. „Keiner von ihnen war bei der AOK versichert“, ergänzt Dana Matyas der VdK Sozialrechtsschutz gGmbH Baden-Württemberg im Gespräch mit der VdK-Zeitung.

    Nach einigem Hin- und Her sowie einem Kammerwechsel im Sozialgericht kam es dann nach rund 27 Monaten zur Entscheidung: Der Klage wurde ohne mündliche Verhandlung stattgegeben, das Gericht entschied zugunsten der Zwillingsschwestern! C. und P. erhielten jeweils eine Nachzahlung von rund 14.000 Euro.

    Unser Fazit:

    Für sozialrechtliche Streitfälle benötigt man mitunter einen sehr langen Atem. Umso besser, wenn man hierbei einen starken Partner an seiner Seite hat. Der Sozialverband VdK BW vertritt seine Mitglieder bei rund 10.000 Fällen jährlich.

    Rebecca Schwarz

    Schlagworte Rechtsstreit | Menschen mit Behinderung | Pflegezuschlag

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