Sozialverband VdK Baden-Württemberg e.V.

Beratungsfall des Monats: Zahnersatz (Teil 1) - Höhere Festzuschüsse ab Oktober 2020

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Patientenberaterin Zeljka Pintaric von der VdK-Beratungsstelle Stuttgart erklärt: „Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen einen Festzuschuss, der sich an der Regelversorgung orientiert. Diese Regelversorgung ist eine Standard-Therapie. „Diese Standard-Therapie ist die preiswerteste Lösung“, betont Pintaric.

Patientenberaterin Zeljka Pintaric. | © privat

Wer die Regelversorgung wählt, zahlt rund 50 Prozent der Gesamtkosten selbst. Und wer regelmäßig einmal im Jahr zur Kontroll-Untersuchung geht, bekommt zusätzlich zu dem Festzuschuss einen Bonus. Bei einem lückenlos geführten Bonusheft sinkt der Eigenanteil bei der Regelversorgung. Nach fünf Jahren sinkt dieser Anteil auf 40 Prozent. Nach zehn Jahren sinkt dieser Anteil auf 35 Prozent.

Der Festzuschuss für eine Krone liegt je nach Lage und Bonus zwischen 161,95 Euro und 282,37 Euro.

Wichtiger Hinweis: Die Festzuschüsse zur Regelversorgung erhöhen sich zum 1. Oktober 2020 von 50 Prozent auf 60 Prozent. Der Eigenanteil für die Regelversorgung mindert sich damit grundsätzlich auf 40 Prozent. Mit Bonusheft auf 30 oder 25 Prozent. So ist es im TSVG geregelt. Das TSVG ist das Termin-Service- und Versorgungsgesetz. Wer wenig Geld hat, kann von der gesetzlichen Krankenkasse sogar 100 Prozent Zuzahlung zur Regelversorgung bekommen. Das ist dann die Härtefall-Regelung. Man muss sie bei der Krankenkasse beantragen.

Einige gesetzliche Krankenkassen haben besondere Verträge mit Zahnärzten und Laboren. Wenn Versicherte an diesem Programm teilnehmen, erhalten sie Zahnersatz ohne Zuzahlung. Allerdings nur im Rahmen dieser Regelversorgung. Diese Zuzahlung erhalten sie dann unabhängig von ihrem Einkommen. „Eine Vollkeramik-Krone geht jedoch über die Regelversorgung hinaus“, sagt Zeljka Pintaric.

Was zahlt die Kasse?

Die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen sieht eine Metallkrone vor.
Das ist eine Metallkrone aus Nichtedelmetall (NEM-Krone). Im Zahnfrontbereich gehört auch die Teilverblendung der Krone zur Kassenleistung.

„Bei einer Vollkeramik-Krone erhalten Sie den Festzuschuss, der für die Regelversorgung vorgesehen ist. Dafür müssen Sie aber mit einem hohen Eigenanteil rechnen“, stellt Pintaric klar. Kassenärzte sind verspflichtet die Regelversorgung anzubieten. Eine Versorgung mit einer Metallkrone ist zahnmedizinisch nicht minderwertig.

Eine Vollkeramik-Krone ist bei guter Herstellung kaum von den eigenen Zähnen zu unterscheiden. Damit ist sie optisch sehr ansprechend. Wenn ein Zahnarzt die Regelversorgung als nicht ausreichend einschätzt, dann muss er dies begründen. Er muss über die Vor- und Nachteile des Zahnersatzes aufklären. Und über die Kosten. Ein Heil- und Kostenplan ist bei gesetzlich Krankenversicherten vorgeschrieben. Er muss vor Beginn der Behandlung von der Krankenkasse genehmigt werden. Der Zahnarzt trägt in den Plan die Behandlung und die voraussichtlichen Kosten ein. Der Heil und Kostenplan ist für den Patienten kostenfrei. Aber nur dann, wenn keine Privatleistungen abgerechnet werden.

Zweitmeinung

Die Kassen-Zahnärztlichen Vereinigungen (KZV) bieten für gesetzlich Versicherte eine kostenlose Zweitmeinung zur Behandlung an. Voraussetzung dafür ist: es muss schon ein genauer Behandlungsplan vorliegen. Und zwar als Heil- und Kostenplan.

Man kann einen Beratungstermin bei der KZV Baden-Württemberg vereinbaren. Unter der Rufnummer 0800 1424340. Sollte Frau B. sich für eine Vollkeramik-Krone entscheiden, so kann sie auch bei dieser Versorgung Geld sparen.