19. August 2019

Krankenhaus bleibt auf OP-Kosten sitzen

Nicht jedes Krankenhaus darf jede Operation durchführen: Der genaue Versorgungsauftrag wird regelmäßig im Landeskrankenhausplan festgelegt. Nimmt ein Krankenhaus eine Operation vor, die diese Vorgaben übersteigt, ist die Krankenkasse nach einem aktuellen Urteil nicht zur Kostenübernahme verpflichtet. Was bedeutet das für die Patientinnen und Patienten?

Die Maximalversorgung umfasst auch sehr risikoreiche Operationen und die Behandlung seltener Erkrankungen. Sie wird zum Beispiel durch die Universitätsmedizin Mainz oder das Westpfalz-Klinikum in Kaiserslautern sichergestellt. | © Pixabay


Eine ältere Dame aus dem Allgäu ließ sich aufgrund von Herzbeschwerden im lokalen Krankenhaus behandeln, das im bayerischen Landeskrankenhausplan der „akutstationären Grundversorgung“ zugerechnet wurde. Obwohl dort keine herzchirurgische Fachabteilung bestand, wurde ihr eine neue Aortenklappe eingesetzt. Die Operation gelang. Dennoch weigerte sich die Krankenkasse, dem Krankenhaus die Behandlungskosten von fast 32.000 Euro zu erstatten. Ihre Begründung: dieser riskante und medizinisch anspruchsvolle Eingriff hätte in diesem Krankenhaus niemals durchgeführt werden dürfen.

Das Bundessozialgericht gab der beklagten Krankenkasse in seinem kürzlich veröffentlichen Urteil recht (BSG-Urteil vom 09. April 2019 – B 1 KR 2/18 R). Die durchgeführte Operation habe „weit oberhalb des Versorgungsauftrags der Grundversorgung gelegen“. Nur in Notfällen dürfe eine derart komplexe Behandlung vor Ort durchgeführt werden; in der Regel müssten Patientinnen und Patienten dagegen an ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung verwiesen werden.

Planung dient der Patientensicherheit


Nur in einem entsprechend ausgestatteten Krankenhaus mit verfügbaren Fachleuten und einer gewissen Routine in risikoreichen Eingriffen, kann die Patientensicherheit gewährleistet werden. Ein Krankenhaus ohne Erfahrung in dieser Operationstechnik ist im rechtlichen Sinne ungeeignet. Für die Patientinnen und Patienten bedeutet dies umgekehrt, dass sie längere Wege in Kauf nehmen müssen und häufig nicht wohnortnah behandelt werden können. Die Krankenkassen übernehmen bei stationären Behandlungen jedoch die Fahrtkosten.

Der aktuelle Landeskrankenhausplan für Rheinland-Pfalz, der von 2019 bis 2025 gilt, teilt die Krankenhäuser in vier Stufen auf: Grundversorgung, Regelversorgung, Schwerpunktversorgung und Maximalversorgung. Eine Herzchirurgie befindet sich beispielsweise nur in Krankenhäusern der fünf Oberzentren Kaiserslautern, Koblenz, Ludwigshafen, Mainz und Trier.

Problematisch für Versicherte ist, dass sie sich auf Informationen der Krankenhäuser verlassen müssen, weil sie die fachliche Qualität und den genauen Versorgungsauftrag nicht einschätzen können. Durch das BSG-Urteil werden viele Krankenhäuser Behandlungen ablehnen, die außerhalb ihres Versorgungsauftrags liegen, weil sie befürchten müssen, auf den Kosten sitzen zu bleiben. Dies schränkt zwar die freie Krankenhauswahl ein, trägt aber zur Verbesserung der Behandlungsqualität bei und hat dadurch Vorrang vor dem Wunsch der Versicherten nach einer wohnortnahen Versorgung.

Vier Versorgungsstufen in Rheinland-Pfalz

  1. Krankenhäuser der Grundversorgung behandeln nur häufige Erkrankungen oder übernehmen die Erstversorgung. Dazu zählen Häuser unter 250 Betten, zum Beispiel in Ingelheim, Adenau oder Rodalben. Ziel ist eine Erreichbarkeit aus jedem Ort innerhalb von 30 PKW-Minuten.
  2. Häuser der Regelversorgung umfassen neben Abteilungen für Innere Medizin und Chirurgie noch mindestens zwei weitere Fachabteilungen, wie beispielsweise in Kirchen und Bitburg.
  3. Häuser der Schwerpunktversorgung wie das Klinikum Idar-Oberstein oder das Brüderkrankenhaus in Trier haben mehr Fachabteilungen, oft mit abteilungsspezifischer Intensivversorgung.
  4. Die Maximalversorgung umfasst dagegen auch sehr risikoreiche Operationen und die Behandlung seltener Erkrankungen. Sie wird zum Beispiel durch die Universitätsmedizin Mainz oder das Westpfalz-Klinikum in Kaiserslautern sichergestellt.


Dazu kommen Fachkliniken, etwa für die psychiatrische Behandlung oder die Unfallklinik der Berufsgenossenschaft in Ludwigshafen. Außerdem können sich benachbarte Grundversorger zu einem Verbund zusammenschließen, um die Regelversorgung sicherzustellen. Beispielsweise ergeben die Krankenhäuser in Bernkastel-Kues und Wittlich mit ihren unterschiedlichen Fachabteilungen gemeinsam ein Verbundkrankenhaus der Regelversorgung.

Moritz Ehl

Schlagworte Krankenversicherung | Kostenerstattung | Versorgung | Gerichtsurteil

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