5. September 2017

Behandlungsalternative bei Lipödem

Studie zur Behandlung durch Fettabsaugen

Eine Erprobungsstudie soll klären, ob Fettabsaugung (Liposuktion) eine Behandlungsalternative bei Lipödem sein kann. Dies hat der "Gemeinsame Bundesausschuss" G-BA am 20. Juli 2017 beschlossen. Nach Auffassung des G-BA ist die Evidenz der Behandlungsmethode bislang nicht belegt, die Studie soll nun die Erkenntnislage verbessern.

Symbolfoto: Ein Arzt und eine Ärztin im Gespräch


Der Beschluss des G-BA wird durch das Bundesministerium für Gesundheit überprüft und tritt bei Nichtbeanstandung nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft. Danach wird der G-BA eine Erprobungsrichtlinie zur Umsetzung der Studie festlegen. Es bleibt abzuwarten, wie sich die Feststellung des G-BA, dass die Liposuktion das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative aufweist, auf bereits anhängige Kostenstreitigkeiten und zukünftige Kostenübernahmeanträge bei den Krankenkassen auswirkt.

Die Patientenvertretung des G-BA konnte sich somit mit ihrem Antrag auf Aufnahme der Liposuktion als Kassenleistung leider nicht durchsetzen. Die Liposuktion wird damit auch künftig nicht in den Leistungskatalog für die ambulante Behandlung aufgenommen. Im Krankenhaus bleibt sie zugelassen, sofern eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit besteht.

Aktuelle Rechtsprechung

In einem aktuellen Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Mai 2017 (Aktenzeichen L 5 KR 95/15) wurde ebenfalls die ambulante Liposuktion zur Behandlung eines beidseitigen Lymphödems als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt. Begründet wurde die Entscheidung damit, dass die Behandlung bislang nicht vom G-BA als Behandlungsmethode gemäß § 135 SGB V anerkannt sei, vielmehr handele es sich um eine neue Behandlungsmethode. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA bisher keine Entscheidung getroffen hat, dürfen nur im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, sofern sie das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Ambulante Behandlungen seien hiervon nicht umfasst.

Eine andere Entscheidung kann sich etwa ergeben, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb der in § 13 Absatz 3a SGB V genannten Frist über die Leistung entscheiden hat (vergleiche Urteil des Landessozialgerichts Saarland vom 17. Mai 2017, Aktenzeichen L 2 U KR 24/15). Nach Ablauf der Frist gilt die Leistung als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Voraussetzung ist ein hinreichend bestimmter Antrag, aus dem hervorgeht, dass die beantragte Leistung aus Sicht des Berechtigten erforderlich ist. Zudem darf die Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegen.

Sozialrecht

Gesetzestext:


§ 13 Absatz 3a SGB V – Kostenerstattung
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Marlen Holnick

Schlagworte Liposuktion | Lipödem | Fettabsaugung | Genehmigungsfiktion

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