25. April 2017

Die Drei-Wochen-Frist

Neuregelung stärkt Rechte der Patienten gegenüber Kassen

Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über eine beantragte Behandlung, gilt diese laut einer Neuregelung im Patientenrechtegesetz als genehmigt.

© Thorben Wengert/pixelio.de


Generell muss die gesetzliche Krankenkasse innerhalb von drei Wochen über einen Antrag entscheiden (Paragraf 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V). Muss ein Gutachten eingeholt werden, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Die Krankenkasse ist jedoch dazu verpflichtet, dem Versicherten schriftlich zu erläutern, wenn sie die Frist von drei Wochen nicht einhalten kann. Nicht hinreichend sind organisatorische Gründe einer Krankenkasse, wie zum Beispiel Personalmangel während Urlaubszeiten.

In einem streitigen Fall hatte eine Frau bei ihrer Krankenkasse eine stationäre Behandlung zur Fettabsaugung beantragt. Das gehört normalerweise nicht zu den Leistungen, die von der Krankenkasse übernommen werden. Die Krankenkasse hatte der Versicherten allerdings nicht innerhalb der Frist geantwortet. Das Sozialgericht Düsseldorf hat entschieden, dass die Kasse die Behandlung zahlen muss (Urteil - 5. Dezember 2015 – Aktenzeichen: S 27 KR 371/15).

Grund hierfür ist die oben genannte gesetzliche Verpflichtung der Krankenkassen, über Anträge ihrer Mitglieder binnen drei Wochen zu entscheiden. Die Behandlung lag zudem nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der Krankenkasse.

Versicherte haben in solchen Fällen die Wahl, ob sie die Leistung von der Krankenkasse erhalten (sogenannter Sachleistungsanspruch oder Naturalleistung) oder die Kostenerstattung für eine selbst organisierte Behandlung (Selbstbeschaffung) beanspruchen möchten. Diese Regelung gilt seit Inkrafttreten des neuen Paragrafen 18 Absatz 3 SGB IX zum 1. Januar 2018 auch für Rehabilitationsleistungen. Sie gilt nur nicht für Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegen.

Problematisch ist es, wenn der Versicherte sich die Leistung nicht auf eigene Kosten verschafft hat und sie sich auch nicht verschaffen kann, wie es zum Beispiel bei Empfängern von Grundsicherungsleistungen der Fall sein kann. Das Landessozialgericht München und das Landgericht Hessen gehen jeweils davon aus, dass kein Sachleistungsanspruch besteht.

Das würde aber bedeuten, dass für Versicherte, die sich keinem Kostenrisiko aussetzen wollen oder können, die Drei-Wochen-Frist ins Leere läuft (Paragraf 13 Absatz 3a Satz 6 SGB/ Genehmigungsfiktion). Das scheint mit der Verbesserung der Patientenrechte schwer vereinbar. Die anhängige Entscheidung des Bundessozialgerichts bleibt in dieser Sache abzuwarten.

Weitergehende Informationen zur Genehmigungsfiktion bei Anträgen auf Rehabilitationsleistungen:

Die Genehmigungsfiktion gilt seit Inkrafttreten des neuen § 18 Abs. 3 SGB IX am 1. Januar 2018 auch für Rehabilitationsleistungen. Leistungsberechtigte werden aufgrund der Vielfalt von Zuständigkeiten im System der Leistungen zur Teilhabe zur Verwirklichung ihrer Ansprüche bei verzögerter Entscheidung über den Antrag gestärkt. Sie erhalten in diesen Fällen unter den gesetzlichen Voraussetzungen die Möglichkeit, sich die beantragten Leistungen selbst zu beschaffen und sich die Kosten vom leistenden Träger erstatten zu lassen.

Das Kostenrisiko für fehlerhafte Selbstbeschaffungen („unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit“) werden auf die säumigen Rehabilitationsträger verlagert, sofern dieser die Voraussetzungen der rechtzeitigen Entscheidung oder Information nicht erfüllt. In den Fällen, in denen über die beantragte Leistung nicht innerhalb von zwei Monaten entschieden werden kann, teilt der leistende Träger dies dem Versicherten mit und nennt die Gründe hierfür. Die Frist beträgt zwei Monate ab Eingang des Antrags beim leistenden Träger. Erfolgt keine begründete Mitteilung oder fällt die Begründung unter keinen der oben genannten Verlängerungstatbestände, gilt die beantragte Leistung nach Fristablauf als genehmigt. Die beantragte Leistung gilt ebenfalls als genehmigt, wenn die in der begründeten Mitteilung genannte Frist ohne eine weitere begründete Mitteilung abgelaufen ist.

Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, hat der Antragsteller die Möglichkeit, sich diese Leistung selbst zu beschaffen und eine Kostenerstattung vom leistenden Träger zu verlangen.

Sozialrecht

Praxistipp: Da der Versicherte bei Anträgen gegenüber der Krankenkasse dessen Zugang beweisen muss, empfiehlt es sich, den Antrag schriftlich und per Einschreiben zu stellen. Bei Aufgabe eines einfachen Briefes gilt die sogenannte „Drei-Tages-Fiktion“, das heißt, dieser gilt am dritten Tag als zugegangen. Eine Ausnahme besteht hiervon jedoch dann, wenn der Brief nicht innerhalb von drei Tagen zugeht, sondern später, dann gilt der tatsächliche Zugang.

Marlen Holnick

Schlagworte Krankenkasse | Krankenbehandlung | Frist

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