Leistungsbewilligung durch Schweigen

Es ist gesetzlich geregelt, innerhalb welcher Frist die Krankenkasse über einen Leistungsantrag des Versicherten zu entscheiden hat.

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Die Gesetzgebung sieht grundsätzlich eine Frist nach Antragseingang von drei Wochen vor. Muss eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt werden, beträgt die Frist fünf Wochen. Dies ist dem Versicherten jedoch mitzuteilen. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie diesbezüglich den Versicherten rechtzeitig schriftlich informieren. Das Bundessozialgericht hat am 8. März 2016 in einem strittigen Fall über die Kostenübernahme zu Gunsten des Versicherten entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 25/15 R).

In der vorliegenden Fallkonstellation hatte der Kläger bei seiner Krankenkasse 25 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie beantragt. Die Krankenkasse lehnte diesen Antrag jedoch erst nach knapp sechs Wochen ab. Eine Unterrichtung des Klägers über die Einholung eines Gutachtens erfolgte innerhalb der vorgeschriebenen drei Wochen durch die Krankenkasse nicht. Der Kläger verschaffte sich die Leistung selbst und wollte die Kosten in Höhe von circa 2.200 Euro erstattet haben.

Das Bundessozialgericht urteilte nun, dass der Kläger einen Anspruch auf Erstattung der Kosten hat, weil die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über den Leistungsanspruch entschieden hat, ohne dem Versicherten die Gründe dafür mitzuteilen.

Hinweis: Bei Antragsstellungen, die den Bundesmantelvertrag für Zahnärzte betreffen, gelten andere Fristen.

Claudia Landgraf

Schlagworte Krankenkasse | Leistungsbewilligung | Kostenerstattung

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