Sozialverband VdK Deutschland e.V.
9. März 2016
Gesundheit

BSG: Kasse muss innerhalb von drei Wochen reagieren, sonst gilt Antrag als "fiktiv genehmigt"

Eine Krankenkasse kann Leistungen auch durch Schweigen bewilligen. Reagiert die Kasse nicht innerhalb von drei Wochen, gilt der Antrag als „fiktiv genehmigt“, urteilte am Dienstag, 8. März 2016, das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel (Aktenzeichen: B 1 KR 25/15 R). Voraussetzung ist danach lediglich, dass die beantragte Leistung zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört und der Versicherte von einer Zustimmung seiner Kasse ausgehen durfte.

© Lupo/pixelio.de

Konkret verpflichtete es die Knappschafts-Krankenkasse, einem Versicherten 24 Sitzungen einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie zu bezahlen. Seinen Leistungsantrag hatte der heute 31-Jährige auf Anraten seiner Therapeutin im Anschluss an eine von der Kasse übernommene Kurzzeittherapie gestellt. Die Knappschaft hatte ein MDK-Gutachten eingeholt, hierüber den Antragsteller aber nicht informiert. Erst nach fast sechs Wochen kam die Ablehnung.

Unterdessen hatte der Mann eine Therapie mit 24 Sitzungen aber schon auf eigene Rechnung begonnen. Von der Krankenkasse verlangte er nun Kostenerstattung in Höhe von 2.200 Euro.

Laut Gesetz müssen die Krankenkassen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ über einen Leistungsantrag entscheiden. Ist ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) erforderlich, muss die Kasse den Antragsteller hierüber unterrichten, und die Frist verlängert sich auf fünf Wochen. Für zahnärztliche Behandlungen gibt es längere Fristen. Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten ebenfalls informieren. „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt“, heißt es wörtlich im Sozialgesetzbuch.

Dennoch meinte die Knappschaft, die Fristen dürften nicht dazu führen, dass Versicherte Leistungen bekommen, auf die sie keinen Anspruch haben. Andernfalls seien dem Missbrauch „Tür und Tor geöffnet“. Schließlich seien die Krankenkassen der Wirtschaftlichkeit verpflichtet.

Das Bundessozialgericht ließ dieses Argument nicht gelten. Ziel des Gesetzgebers sei eine zeitnahe Versorgung gewesen. Die Knappschaft habe ihrem Versicherten aber mehr als drei Wochen lang nicht geantwortet. Daher gelte der Leistungsantrag als „fiktiv genehmigt“.

Anderes gelte lediglich für Anträge, die offensichtlich außerhalb der Leistungspflicht der Krankenkassen liegen. Hier aber habe der Versicherte durchaus von einer Genehmigung ausgehen dürfen, weil auch seine Therapeutin die Therapie befürwortet habe. Daher müsse die Knappschaft die Kosten für die selbst beschafften Therapiestunden bezahlen, urteilte das BSG.

juragentur

Schlagworte Bundessozialgericht | Urteil | Krankenkasse | Frist | Antrag | BSG | Krankenversicherung | Gutachten

VdK-TV: Krankenkassenwechsel - Pro und Contra und wie geht das überhaupt? (UT)

Welche Krankenkasse ist für mich die richtige? Soll ich die Kasse wechseln? Und was muss ich überhaupt tun, wenn ich wechseln will?

VdK-TV: Ohrstörung – Was hilft gegen Tinnitus? (UT)

Klopfen, Bohren, Pfeifen statt ländlicher Ruhe und Vogelgezwitscher – rund 3 Millionen Menschen in Deutschland leiden dauerhaft an Tinnitus, über 250.000 erkranken jedes Jahr neu. Tinnitus kann nach ein paar Monaten wieder verschwinden, aber auch chronisch sein. Die Formen sind vielfältig, die Therapiemöglichkeiten auch.

Zum Herunterladen

  • Medikamentenplan.pdf (812,91 KB, PDF-Datei)

    Mit dem Medikamentenplan, entwickelt vom Aktionsbündnis Patientensicherheit, vermeiden Sie Einnahmefehler bei Arzneien,indem Sie dokumentieren, welche Medikamente Sie wann einnehmen. Einfach herunterladen, direkt am Computer ausfüllen und ausdrucken

  • VdK-Organspendeausweis.pdf (74,06 KB, PDF-Datei)

    Den VdK-Organspendeausweis können Sie am PC ausfüllen und ausdrucken. Der ausgedruckte Ausweis ist genauso gültig wie andere Organspendeausweise.

Service
Symbolfoto: Opa und Enkelsohn gemeinsam am Notebool
Auf dieser Seite finden Sie nützliche Dokumente zum kostenlosen Herunterladen, zum Beispiel einen Medikamentenplan und den VdK-Organspendeausweis.
Service
Cover der VdK-Publikationen
Der Sozialverband VdK bietet wechselnde Publikationen an, die Sie auf dieser Seite direkt online bestellen, in vielen Fällen auch kostenlos herunterladen können. Aktuell: Neuauflage des Pflegeratgebers "Pflege geht jeden an!" - kostenlos für Sie zum Download.

Rente
Symbolfoto: Buchstabenwürfel bilden das Wort "Rente", darauf sitzen kleine Figürchen von Senioren
Lesen Sie hier aktuelle Informationen rund um das Thema Rente und Alterssicherung. Informieren Sie sich über die aktuelle Rentenpolitik, über die Themen Rentenanpassung und Rentengarantie, Betriebsrente und vieles mehr.
Gesundheit
Symbolfoto: Ein Stethoskop
Wissenswertes in Form von aktuellen Nachrichten aus dem Bereich Gesundheit, etwa zu Arzneimitteln, Patientenrechten, zu den Themen Prävention, medizinische Rehabilitation, Kur und vieles mehr.
Pflege
Symbolfoto: Angehörige oder Pflegekraft beugt sich über einen Senior im Rollstuhl
Informieren Sie sich über aktuelle Meldungen aus dem Bereich Pflege, zum Beispiel zu Neuerungen in der Pflegepolitik, zur Reform der Pflegeversicherung oder Informationen für pflegende Angehörige.
Behinderung
Symbolfoto: Eine Frau im Rollstuhl an ihrem Schreibtisch im Büro
Aktuelle Informationen rund um das Thema Behinderung, zum Beispiel zu den Bereichen Barrierefreiheit, Behindertenpolitik, Nachteilsausgleiche, Teilhabe von Menschen mit Behinderung am Arbeitsleben und vieles mehr.
Armut
Plakatmotiv der VdK-Aktion gegen Armut
Armut ist ein wachsendes Problem in Deutschland. Besonders betroffen sind Kinder, ältere Menschen, Alleinerziehende und Langzeitarbeitslose. Der VdK setzt sich gegen Armut ein und für Maßnahmen, die Armut verhindern.