Sozialverband VdK Deutschland e.V.
6. Januar 2014

Falsche Eingruppierung in Pflegestufe - Widerspruch gegen Bescheid der Pflegekasse möglich

Wer durch Krankheit, Unfall oder hohes Alter immer mehr auf Hilfe von Anderen angewiesen ist, kann Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen.

© Imago

Wie viel Geld aus der Pflegekasse gezahlt wird, ermittelt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) anhand einer Skala von Pflegestufe Null für eingeschränkte Alltagskompetenz bis hin zu Pflegestufe Drei bei schwerer Pflegebedürftigkeit. Diese Begutachtung ist ein wichtiger Termin, auf den Betroffene wie Angehörige gut vorbereitet sein sollten.

"Sind Pflegebedürftige und Angehörige mit der anschließenden Einstufung nicht einverstanden, weil sie dem tatsächlichen pflegerischen und hauswirtschaftlichen Bedarf des betroffenen Menschen nicht entspricht, kann Widerspruch gegen den Bescheid eingelegt werden", erklärt die Verbraucherzentrale NRW.

Damit der Einwand erfolgsversprechend ist, helfen folgende Tipps:

  • Besuch des Medizinischen Dienstes: Bei der Begutachtung des Pflegebedürftigen in dessen Wohnung oder im Pflegeheim ist es hilfreich, wenn eine persönliche Vertrauensperson an dem Termin teilnimmt. Diese Kontaktperson kann den Betroffenen unterstützen und wichtige ergänzende Hinweise zur persönlichen Lage und der Verfassung des pflegebedürftigen Menschen geben. Der Gutachter sollte einen möglichst wirklichkeitsnahen Einblick in den Alltag und über die Verfassung des betroffenen Menschen bekommen. Wichtig ist etwa, dass Probleme beim Toilettengang, Ankleiden und bei der Körperpflege realistisch geschildert werden.
  • Pflegetagebuch: Bevor Pflegeleistungen beantragt werden, ist es empfehlenswert, frühzeitig damit zu beginnen, mindestens eine Woche lang ein Pflegetagebuch zu führen. Je länger ein Pflegetagebuch geführt wird, desto mehr sagt es über die persönliche Situation des Antragstellers aus. Die schriftliche Dokumentation der täglichen Verrichtungen gibt Auskunft darüber, welche Hilfen in welchem Umfang stattfinden und notwendig sind. Die Auflistung ist eine wichtige Hilfestellung bei der Bewertung des Pflegebedarfs und für die Argumentation gegenüber der Pflegekasse unverzichtbar.
  • Einlegen des Widerspruchs: Sind Pflegebedürftige oder deren Angehörige mit der Einstufung des Medizinischen Dienstes nicht einverstanden, haben sie einen Monat Zeit, um Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Wird der Einwand angenommen, kommt ein Gutacher des Medizinischen Dienstes dann ein zweites Mal. Auch zu dem Folgetermin sollten alle medizinischen Unterlagen sowie das Pflegetagebuch bereitgehalten werden, damit sich der Gutachter auch dieses Mal ein umfangreiches Bild von der Situation machen kann.
  • Klage beim Sozialgericht: Sollte der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis bringen, steht Betroffenen noch der Gang zum Sozialgericht offen. Falls das Verfahren zugunsten des Pflegebedürftigen ausgeht, werden dessen Anwaltskosten von der Pflegekasse übernommen. Kläger können auch mit Hilfe ihres Anwalts prüfen klassen, ob ihnen das zuständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.

Rechtsberatung beim VdK

Der Sozialverband VdK berät seine Mitglieder zum Thema Pflegestufe Pflegebedürftigkeit usw. und hilft dabei, Widerspruch einzulegen. Eine Liste unserer Landesverbände finden Sie hier: Unsere Landesverbände

PM Verbraucherzentrale NRW - www.vz-nrw.de

Schlagworte Pflege | Pflegestufe | MDK | Einspruch | Widerspruch | Pflegekasse | Pflegeversicherung | Pflegetagebuch | pflegebedürftig