27. Oktober 2011

So hilft der VdK: Pflegestufe für 86-jährige Demenzkranke erstritten

Gutachten des MDK genau prüfen - Hilfebedarf von Menschen mit Demenz wird oft nur unzureichend berücksichtigt

Immer wieder gibt es Probleme bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Besonders bei Menschen mit Demenz wird der Hilfebedarf oft nur unzureichend erfasst. Sie erhalten dann keine oder nicht die Pflegestufe, die sie benötigen. Der VdK empfiehlt, schon im Vorfeld der Begutachtung ein Pflegetagebuch zu führen und Widerspruch gegen einen ablehnenden Bescheid des MDK einzulegen.

Frau L. (86 Jahre) ist an Demenz erkrankt und seit Längerem auf einen Rollstuhl angewiesen. Ihr Sohn pflegt sie. Die Mutter ist zeitweise örtlich und zeitlich desorientiert und leidet an Stuhl- und Harninkontinenz. Ihr Sohn entschließt sich daher, einen Antrag auf Anerkennung einer Pflegestufe zu stellen, den er im März 2010 bei der Pflegekasse einreicht.
Im Mai 2010 prüft der Medizinische Dienst die Voraussetzungen und kommt in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass Frau L. lediglich einen Gesamthilfebedarf in der Grundpflege von sieben Minuten hat. Dieser setze sich zusammen aus sechs Minuten Hilfe beim Duschen sowie einer Minute Hilfe beim Stehen täglich, also zu wenig für die Bewilligung einer Pflegestufe.

Pflegebedürftig im Sinne der gesetzlichen Pflegeversicherung zu sein, heißt: Der zu Pflegende braucht regelmäßig und auf Dauer Hilfe (voraussichtlich länger als sechs Monate) bei der Körperpflege (zum Beispiel Waschen, Toilettengang), der Ernährung (Nahrung anreichen), der Mobilität (Aufstehen, Gehen in der Wohnung) und der hauswirtschaftlichen Versorgung (Einkaufen, Kochen, Putzen). Demenz wird in der Pflegeversicherung allerdings bisher nur unzureichend berücksichtigt.

Pflegebedarf ermitteln

Doch auch demenziell Erkrankte benötigen Hilfen wie Anleitung und Beaufsichtigung, beispielsweise beim Essen und Gehen, sowie Teilübernahmen von Tätigkeiten, etwa bei der Körperpflege. Bisweilen auch in Kombination. Diese Hilfen sollten alle aufgeführt werden, wenn es um die Begutachtung des Pflegebedürftigen geht. "Die Tagesform von Demenzerkrankten kann sehr unterschiedlich sein", so Bettina Keßler, Leiterin der Rechtsabteilung des VdK Saarland. "Das heißt aber nicht, dass gute Tage die schlechten Tage beim zu ermittelnden Hilfebedarf ausgleichen. Es bedeutet auch nicht zwangsläufig, dass an besseren Tagen überhaupt keine Hilfe erforderlich ist", sagt Keßler und empfiehlt, alle Verrichtungen in einem Pflegetagebuch zu notieren, um die Übersicht zu behalten und im Gespräch mit dem MDK-Gutachter gezielt Auskunft geben zu können.

Der Sohn von Frau L. legte Widerspruch gegen das Gutachten ein, da der tatsächliche Pflegebedarf für seine Mutter weitaus höher ist, als vom MDK ermittelt. Den Widerspruch weist der MDK zurück. Daraufhin wendet sich Herr L. an den VdK, der für sein Mitglied Klage vor dem Sozialgericht erhebt. Dieses prüft die Befundberichte und lässt Frau L. im Juni 2011 erneut untersuchen. Die Sachverständige des Sozialgerichts kommt in ihrem Gutachten zu einem völlig anderen Ergebnis als der MDK. So habe Frau L. bei der Grundpflege einen Gesamthilfebedarf von 109 Minuten (statt sieben!). Insofern hätte ihr bereits im Juli 2010 die Pflegestufe 1 bewilligt werden müssen, für die ein Grundpflegebedarf (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) von mehr als 45 Minuten vorliegen muss.

Es hat sich also für Herrn L. und seine Mutter gelohnt, nicht nachzugeben und gegen das Gutachten des MDK rechtlich vorzugehen. Frau L. bekommt die erforderliche Pflegestufe 1 bewilligt. Das Beispiel zeigt, dass MDK-Gutachten stets sehr genau daraufhin geprüft werden sollten, welche Verrichtungen mit welchem Hilfebedarf tatsächlich berücksichtigt worden sind.

Der VdK rät pflegenden Angehörigen, vor dem Besuch des MDK sieben Tage lang ein Pflegetagebuch zu führen und darin alle Verrichtungen bei der Pflege genau zu dokumentieren. Pflegetagebücher gibt es bei den Krankenkassen.

Bei der Antragstellung, bei Widersprüchen und Klageverfahren helfen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Beratungsstellen in den VdK-Landesverbänden.

sko

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